اپیدمیولوژی بالینی

اپیدمیولوژی بالینی – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

اپیدمیولوژی بالینی

پیام های کلیدی:

€ اپیدمیولوژی  بالینی کاربرد اصول و روشهای اپیدمیولوژی  در مبحث علوم پزشکی است.

€ با افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی، مبحث مراقبت های بالینی به یک موضوع رایج در تحقیقات اپیدمیولوژی تبدیل شده است.

€ راهنمودهای مبتنی بر- شواهد و مستندات در این مبحث سبب توسعه نتایج بالینی شده اند.

€ با این  حال درمان های موثر کاملا تجویز و به کار گرفته نشده و درمانهای بی اثر، هزینه بر و غیر ضروری هنوز تجویز می شوند.

اپیدمیولوژی بالینی

مقدمه :

اپیدمیولوژی  بالینی بعنوان یک رویه کاربردی از اصول و روشهای اپیدمیولوژی  در امور  پزشکی بشمار می آید. این مقوله معمولا شامل مطالعه روی رویه های بالینی است و اغلب توسط پزشکان و  با بهره گیری از بیماران، به عنوان افراد مورد آزمایش، انجام می شود. این ترتیب روش های اپیدمیولوژی  را توسعه داده و آنها را همراه با علوم پزشکی تکمیل نموده است. هدف اپیدمیولوژی  بالینی کمک به تصمیم گیری در خصوص موارد شناخته شده بیماری است. اپیدمیولوژی  بالینی- که شامل روش های به کار رفته توسط پزشکان، جهت بررسی پروسه ها و نتایج کارها می باشد بعنوان یک علم پایه پزشکی بشمار می آید. از آنجا که اپیدمیولوژی  با افراد و داروهای پزشکی سر و کار دارد پیشنهاد شده است که اپیدمیولوژی  بالینی در واژه با روند کاری خود متناقض است. هر چند، اپیدمیولوژی  بالینی بیشتر روی جمعیت بیمار و جمعیت تعریف شده متمرکز است تا روی جمعیت معمول / جمعیت عوام.

• اهداف حالت عادی و غیر عادی

• دقت تست های تشخیصی

• پیشینه بیماری و پیش بینی بیماری

• درجه تاثیر درمان

• پیشگیری در پروسه بالینی

اپیدمیولوژی بالینی

 تعریف حالت عادی و حالت غیر عادی

اولین اولویت در هر مشاوره پزشکی این است که مشخص شود علایم، نشانه ها و نتایج تست تشخیصی بیمار عادی است یا غیر عادی. قبل از هر درمان یا بررسی این امر ضروری است. در صورتی که تمایز واضحی بین مشخصه های افراد عادی و غیر عادی یا بیمار ایجاد شود، این موضوع کار را راحت تر خواهد نمود. متاسفانه، البته به جز در ناهنجاری های ژنتیکی که توسط یک ژن غالب تعیین می شود، که البته کمتر پیش می آید. معیارهای متغیرهای مربوط به سلامت می تواند به عنوان توزیع فراوانی در جمعیت بیماران بیان شوند. گاهی اوقات توزیع فراوانی معیارهای عادی و غیر عادی بودن نسبتا متفاوت است. اما اغلب تنها یک توزیع وجود دارد و این گونه بیان می کند که افراد غیر عادی دنباله توزیع افراد عادی هستند (فصل ۴ را ببیند). در چنین توزیعی سه راه برای تشخیص نتایج وجود دارد:

• عادی به عنوان متعارف / شایع

• غیر عادی مرتبط با بیماری

• غیر عادی به عنوان قابل درمان

اپیدمیولوژی بالینی

حالت عادی به عنوان نوع متعارف

این تعریف مقادیری و مواردی که مکررا پیش می آید را بعنوان موارد عادی و آنهایی که غیر مکرر پیش می آید را به عنوان غیر عادی طبقه بندی می کند. فرض می کنیم که یک نقطه دلخواه مقطعی در توزیع فراوانی (معمولا دو انحراف معیار بالا یا پایین متوسط) محدود به حالت عادی است و تمام مقادیر متعلق به این نقطه حالت غیر عادی است. این یک تعریف موثر از حالت غیر عادی است. اگر توزیع در حالت گاوسی (عادی در مفهوم آماری) باشد، با  استفاده  از  این  قطع  می توان ۵/۲% از جمعیت را به عنوان افراد غیر عادی شناسایی نمود. یک راهکار دیگر که یک توزیع عادی آماری را در نظر نمی گیرد، استفاده از صدک ها است: می توانیم بیان کنیم که ۹۸ امین نقطه صدک خط جدا کننده بین مقادیر بالای حالت عادی و حالت غیر عادی می باشد. بنابراین ۵% جمعیت را به عنوان غیر عادی طبقه می کند (فصل ۴ را ببیند).

حالت غیر عادی و ارتباط با بیماری

تمایز بین حالت عادی و غیر عادی می تواند بر اساس توزیع معیارها برای افراد سالم و بیمار باشد و می توانیم نقطه منقطعی تعریف کنیم که به وضوح این دو گروه را جدا کند. مقایسه بین این دو توزیع فراوانی اغلب همپوشانی قابل توجهی نشان می دهد- همان طور که از طریق توزیع کلسترول خون برای افراد با و بدون بیماری انسداد شرائین قلبی نشان داده شد.

انتخاب یک نقطه که به سادگی مورد را از نا مورد جدا کند غیر ممکن است (شکل ۶-۷ را ببینید). همیشه تعدادی افراد سالم در قسمت غیر عادی و نقاط جدا کننده و برخی موارد صحیح / درست در قسمت عادی وجود دارند.

این دو نوع خطای طبقه بندی، همان طور که در فصل ۶ بحث شده است، می تواند به صورت کمی بواسطه حساسیت و تخصصی بودن یک قسمت بیان شود.

€ حساسیت نسبت افراد کاملا بیمار است که از طریق آزمایش بعنوان افراد غیر عادی طبقه بندی شده اند.

€ تخصصی بودن نسبت افراد کاملا عادی است که از طریق آزمایش به عنوان عادی طبقه بندی شده اند، همیشه باید تعادلی بین حساسیت و تخصصی بودن برقرار باشد. افزایش یکی باعث کاهش دیگری می شود.

حالت غیر عادی و قابلیت درمان

مشکلات مرتبط با تشخیص دقیق بین حالت عادی و غیر عادی منجر به استفاده از معیار اندازه گیری شده است که خود از طریق مدارک حاصل از تست های کنترل شده تصادفی بدست آمده و می تواند نقطه ای را تشخیص دهد که در آن درمان بهتر از آسیب عمل می کند. متاسفانه بسیاری از تصمیم های درمانی باید بدون چنین مدارکی گرفته شوند.

درمان فشار خون بالا یک مثال خوب است. آزمایش های پزشکی زود هنگام مدارک محکمی دال بر اینکه درمان فشار خون انبساطی خیلی بالا (mmHg 120 ³) سودمند است، ارائه می کند. آزمایشات بعدی مشخص کردند که درمان مسائل اضافه وزن در پایین آوردن فشار انبساطی، شاید در حد Hg mm90 مفید می باشد.

جعبه ۱-۸ پیش بینی خطر

پیش بینی خطر (تعریف خطر حتمی یک حادثه در یک دوره زمانی خاص) رویه های حتمی از اثرات درمان را برای پزشکان فراهم کرده و به آنها در تصمیم گیری های مربوط به درمان کمک می کند. جدول پیش بینی خطر می تواند برای فاکتور های چند گانه خطر به کار رود. به عنوان مثال، یک ریسک بیماری قلبی – عروقی ۵ ساله – حوادث مهلک یا غیر مهلک – به طور گسترده با توجه به جنسیت، سن، دیابت، استعمال دخانیات، تاریخچه، فشار خون انقباضی و کلسترول افراد سنجیده می شود. ریسک بیماری قلبی فرد از جدول پیش بینی خطر محاسبه می شود. برای دیدن یک مثال به سایت ذیل رجوع شود:

تست های تشخیصی

اولین هدف در پزشکی تشخیص هر گونه بیماری قابل درمان است. هدف تست ها یا آزمایشات تشخیصی کمک به تایید تشخیص های ممکن با توجه به علایم و نشانه های بیمار است. هر چند، تست های تشخیص معمولا شامل بررسی های آزمایشگاهی (ژنتیک، میکروبیولوژی، بیوشیمیایی و فیزیولوژی) هستند. اصولی که به اندازه گیری مقادیر این تست ها کمک می کند، باید برای به دست آوردن مقادیر تشخیصی علایم و نشانه های بیماری نیز به کار رود.

مقدار / ارزش یک تست

ممکن است یک بیماری وجود داشته / نداشته باشد و نتیجه تست می تواند بر این اساس مثبت یا منفی باشد. بنابراین چهار دسته ممکن از حالت بیماری و نتیجه تست وجود دارد، همانطور که در شکل ۳-۸ نشان داده شده است و در فصل ۶ در رابطه با غربالگری تست ها تعریف شده است.

در دو مورد از این طبقه بندی ها، این تست سبب بروز پاسخ صحیح شده است (مثبت صحیح و منفی صحیح) و در دو مورد دیگر پاسخ غلط حاصل شده است (مثبت غلط و منفی غلط). تنها در صورت وجود یک روش کاملا دقیق برای تشخیص وجود یا عدم وجود بیماری، که بتوانیم بر مبنای آن و دقت لازمه سایر تست ها را بسنجیم، می توانیم از این طبقه بندی استفاده کنیم. به ندرت چنین روشی در دسترس است. مخصوصا وقتی یک بیماری مزمن غیر قابل انتقال مورد توجه باشد. به این دلیل و به خاطر اینکه این تست های دقیق نسبتا گران و تهاجمی است، در فعالیت های همیشگی پزشکی تست ها و ازمایشات ساده تر و ارزان تر استفاده می شوند. با این وجود، هنوز هنگام تفسیر نتایج باید اعتبار، دقت و صحت این تست ها را بدانیم و آنها را در تفسیر نتایج محسوب کنیم.

سوابق طبیعی و پیشگیری بیماری

واژه پیشینه بیماری به مراحل بیماری بر می گردد؛ که شامل این موارد است:

• حمله آسیب شناختی

• مرحله پیش از نشانه بیماری، از جمله آسیب شناختی تا ظهور اولین علایم و نشانه بیماری

• مرحله ای که بیماری از نظر پزشکی مشهود می شود و ممکن است در معرض تسکین موقت و بهبود، برگشت خود بخود یا منجر به مرگ می شود.

شناسایی و درمان در هر مرحله می تواند تاریخچه طبیعی بیماری را تغییر دهد؛ اما اثرات درمان تنها موقعی می تواند بررسی گردد که تاریخچه طبیعی بیماری در نبود درمان  شناخته شده باشد.

پیش بینی بیماری

پیش بینی بیماری پیش بینی حتمی بیماری است و احتمال این که یک حادثه خاص در آینده اتفاق خواهد افتاد را بیان می کند. پیش گویی ها بر اساس گروه های تعریف شده بیماران می باشد و نتیجه ممکن است برای بیماران منفرد کمی متفاوت باشد.

با این حال، دانستن پیش بینی های محتمل در تعیین سودمندترین درمان مفید خواهد بود. فاکتورهای پیش بینی بیماری و مشخصات مربوط به نتیجه بیماران با بیماری مورد نظر می باشند. به عنوان مثال، در یک بیمار با انفارکتوس میوکارد پیش بینی بیماری مستقیما به عملکرد ماهیچه قلب مربوط است.

کیفیت زندگی

به طور ایده آل، ارزیابی تشخیص بیماری باید شامل سنجش و بررسی تمام نتایج پزشکی مربوطه، و نه صرفا مرگ، باشد، زیرا بیماران معمولا به کیفیت زندگی علاقه مند هستند. در مطالعات مربوط به سنجش پیشینه بیماری و پیش بینی بیماری، گروه بیماران باید به طور تصادفی انتخاب شوند: انتخاب دیگر ممکن است کیفیت اطلاعات به دست آمده را به مخاطره بیاندازد. به عنوان مثال، پیش بینی مرض بیماران که با درد سینه وارد بیمارستان می شوند احتمالا بدتر از بیماری با درد سینه که توسط کارمندان بهداشت در انجمن ها معاینه می شوند، می باشد.

کمیت  زندگی

پیش بینی مرض بر حسب مرگ و میر به عنوان درصد مرگ و میر یا احتمال زنده ماندن سنجیده می شود. هر دو داده مربوط به حمله و استمرار آن باید به وضوح بررسی شوند. آنالیز بقاء، یک روش ساده برای سنجش پیش بینی بیماری می باشد. الگوی نجات در پی انفارکتوس میوکارد حاد در شکل ۸-۴ نشان داده شده است. آنالیز بقاء ممکن است شامل گروه های مختلف نظیر بیمارانی که در ماه های اولیه پس از حادثه نجات می یابند، باشد. افراد بیشتری سه سال پس از انفارکتوس میوکارد نسبت به افرادی که ۱۰ سال از بیماری شان می گذشت نجات پیدا کردند، این موضوع اهمیت پیشگیری ثانویه در بیماری انسداد شراین اکلیلی قلب را بیان می کند.

اپیدمیولوژی بالینی

تاثیر درمان

برخی از درمان ها به طور واضحی آنقدر سودمند هستند که به هیچ گونه ارزیابی رسمی نیاز ندارد، این قضیه در باب آنتی بیوتیک برای التهاب ریه و جراحی جراحت ها صادق است. هر چند، چنین وضوحی در پزشکی نسبتا نادر است. معمولا تاثیرات درمان کمتر مشهود هستند، و برای تعیین مقدار آنها نیاز به تحقیقات بیشتر می باشد. درمان های خاص باید برای بیماران سلامت بیشتر را عرضه دارند تا آنکه باعث بروز صدمه دیدگی بیشتر آنها شوند. این موضوع  «درجه تاثیر»  نامیده می شود. درمانها باید در مورد تمام بیمارانی که پیشنهاد شده اند بهتر از  آسیب های وارده عمل کنند: از آنجا که همه دقیقا آنچه برایشان تجویز شده را انجام نمی دهند، در نظر گرفتن عواقب نپذیرفتن درمان مهم است (جعبه ۲-۸)

جعبه ۲-۸  بهتر از آسیب؟

مزایای آسپرین برای بیمارانی که بیماری قلبی- عروقی دارند، به خوبی شناخته شده است، اما نقش آسپرین در پیشگیری اولیه کمرنگ تر است. مخصوصا در زنان. بنابراین، در راهنمودهای پزشکی برای زنانی که در معرض خطر ۱۰ ساله از اولین انسداد شرائین اکلیلی قلبی بیش از ۲۰% هستند، استفاده از آسپرین در دوز پایین توصیه می شود. یک فرا آنالیز از شش آزمایش کنترل شده تصادفی، که شامل ۵۱۳۴۲ زن (و ۴۴۱۱۷ مرد)، با ریسک پایین بیماری قلبی- عروقی که به طور میانگین ۴/۶ سال تحت پیکیری بوده اند، مشخص نمود که تاثیر معنی داری بر روی بیماری قلبی- عروقی و مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی وجود ندارد، هر چند ریسک حمله حدود ۱۷% کاهش یافت. (نرخ احتمال: ۸۳/۰؛ فاصله اطمینان ۹۵%: ۹۷/۰- ۷/۰). همزمان، آسپرین به طور قابل توجهی ریسک خونریزی زیاد را افزایش می دهد (OR: 68/1، ۹۵% CI: 52/2-13/1)

جعبه ۳-۸ توسعه و استناد به رهنمودهای بالینی

هدف از رهنمودهای بالینی توسعه مراقبت های بهداشتی در این زمینه ها است:

• توصیه های واضح درمانی

• استانداردها برای ارزیابی فعالت های بالینی

• آموزش و تعلیم متخصصین بهداشت

• کمک به بیماران برای اتخاذ تصمیمات صحیح

• روابط پیشرفته بین بیماران و متخصصین بهداشتی.

استفاده از راهنمودهای بر پایه حصول شواهد و مستندات

این رهنمودها به عنوان توصیه های توسعه یافته بشمار آمده که به بیمار یا پزشک کمک می کنند تا قابلیت تصمیم گیری در خصوص مراقبتهای بالینی و بهداشتی مناسب را داشته باشند. برای بکارگیری این موارد نیاز به راهنمودهایی بر پایه شواهد مرتبط می باشد. در حالیکه راهنمودهای زیادی وجود دارد، تمام آنها ضرورتا به کار نمی روند. در واقع، مدارکی وجود دارد که بسیاری از بیماران، حتی در کشور های پر درآمد، بهترین درمان بر مبنای شواهد- خاص را دریافت نمی کنند. این وضعیت مخصوصا در کشورهای کم درآمد بدتر می شود. در یک بررسی روی ده هزار بیمار از ۱۰ کشور با درآمد کم و درآمد متوسط، ۲۰% بیمار با بیماری انسداد شرائین اکلیلی، آسپرین دریافت نکرده و حدود نیمی از آنان –b بلاکر، که ارزان و در دسترس است، را دریافت نکرده بودند.

پیشگیری در پروسه بالینی

دانش مناسب اپیدمیولوژی خود بعنوان یک ترغیب کننده در مبحث پیشگیری  بیماریها  بشمار  می آید. بسیاری از این پیشگیری ها در مرحله دوم یا سوم هستند، اما پیشگیری اولیه می تواند در یک روند همیشگی اجرا شود (فصل ۶ را ببینید). متخصصین بیماریهای کودکان برنامه هایی چون واکسن کودکان، غربال گری برای نقص های سوخت و ساز بدن بهنگام تولد مثل فنیل کتونوری و سنجش منظم کودکان و استفاده از  جداول استاندارد رشد را مد نظر قرار داده اند. مراقبت های قبل از تولد نیز یک مثال خوب از تاثیر پیشگیری در روند معمول بالینی می باشد.

کاهش خطرات

پزشکان، دندانپزشکان و کارمندان بهداشت می توانند حداقل تعدادی از بیمارانشان را متقاعد کنند که دیگر سیگار نکشند. یک آزمایش کنترل شده از ملاحظات ضد دخانیات مختلف در روند عمومی نشان داد که توصیه های همیشگی در مورد استعمال دخانیات مفید است و تاثیر آن می تواند با تکنیک های مختلفی بیشتر شود (شکل ۵-۸). در برخی کشورها، ۶۰% از مصرف کنندگان دخانیات اعلام کردند که از پزشکان خود توصیه هایی مبنی بر ترک دخانیات دریافت کرده اند. بنابر این، پزشکان می توانند از طریق موارد زیر بیماران خود را به ترک دخانیات تشویق کنند:

• افزایش کیفیت برنامه های مداخله ای و ملاحظات توصیه شده

• تمرکز به سیگاری هایی که آماده ترک هستند.

• افزایش تکرار/ فراوانی توصیه به بیماران

• ارتباط با سایر کانال های کنترل دخانیات

فرصت های زیاد دیگری برای متخصصین بهداشت وجود دارد تا بیماران خود را با امید به جلوگیری از بیماری جدید یا تشدید بیماری موجود؛ حمایت کرده و نصیحت کنند. متخصصین علم اپیدمیولوژی  اغلب در پی این هستند که دریابند این ملاحظات چه تاثیری دارند.

 کاهش خطرات در بیماران با بیماری محرز

در مورد بیماری قلبی – عروقی و دیابت، راهکارهای بر پایه شواهد مرتبط جهت کاهش ریسک نتایج زیان آور در آن دسته از اشخاصی که دارای بیماری هستند بسیار مشابه راهکارهای مورد استفاده جهت کاهش شروع بیماری است. تفاوت اصلی این است که ریسک حوادث بالینی آتی در آینده به نگام رویارویی با بیماری محرز بسیار بیشتر خواهد بود. هر دو ملاحظات رفتاری و دارویی، در کنار هم، برای پیش بینی اینگونه بیماری ها سودمند هستند.

مداخلات رفتاری

برنامه ای مداخله ای در این خصوص شامل تشویق برای ترک دخانیات، افزایش فعالیت فیزیکی، تغییر در رژیم غذایی و کاهش وزن می باشد. این ملاحظات در ۶۰% از افراد با بیماری قلبی ریسک را کاهش داده و در افراد دیابتی در کنترل خوب گلوکز (قند) خون سهمی قابل توجه داشته است.

اپیدمیولوژی بالینی

مداخلات دارویی

برای افراد با بیماری قلبی مزمن / محرز، راهنمودهای مداخله ای درمان توصیه کننده درمان های طولانی مدت خطر انعقاد خون، فشار خون بالا و کلسترول بالا می باشد. ترکیبی از آسپرین و –b بلاکر، بازدارنده های آنزیم و استاتین ها احتمالا تا ۷۵ %  خطر انفارکتوس  میوکارد  را  کاهش   می دهد. هر چند، به خاطر هزینه و پیچیدگی مصرف چند دارو و سایر موانع تهیه دارو، در کشورها و بخش های مختلف فواصل زیادی بین درمانها وجود دارند. بعضی از این مسائل را می توان با استفاده از درمان با دوز ترکیبی ثابت حل کرد (جعبه ۴-۸)

جعبه ۴-۸٫ درمان با دوز ترکیبی ثابت

دوز ترکیبی ثابت یک بخش استاندارد درمان HIC/AIDS مالاریا و سل می باشد. به نظر می رسد که این درمانها نتایج بالینی خوبی را ارائه می کنند و روند توزیع و ذخیره سازی را ساده می کنند. همچنین، دوز ترکیبی ثابت برای افراد با  ریسک حتمی  بالای  بیماری قلبی –  عروقی  پیشنهاد می شود. نیازی به کسب مجوز یا لیسانس جهت تهیه اجزای تشکیل دهنده اینگونه قرص ها وجود ندارد و بنابر این خیلی ارزان تهیه می شوند. برای افرادی با بیماری قلبی- عروقی در کشورهای با درآمد متوسط و کم درآمد، دسترسی به مراقبت های پیشگیرانه معمولا بستگی به توانایی پرداخت آنها دارد و این گروه بزرگ ناتوان منتظر دریافت یک فرمولاسیون ارزان و مناسب هستند.

سایر مداخلات

بسیاری از مداخلات دیگری برای مدیریت بیماران با ریسک بالا و درمان بیماری های حتمی وجود دارند. این مداخلات شامل اصلاح محیط برای کاهش مواجهه با آلرژی و سایر فاکتورهای خطرناک ، تکنیک های مدیریت استرس، مشاوره و رویه های مداخله ای و کنترل های جراحی می باشد.