داروهای نارسایی قلبی

داروهای نارسایی قلبی – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

داروهای نارسایی قلبی

طبقه بندی داروهای نارسایی قلبی

داروهایی با اثر مثبت بر روی انقباضات قلب

   گلیکوزیدهای دیژیتال

• دیژیتاکسین

• دیژوکسین

   داروهای محرک گیرنده آدرنرژیک

• دوبوتامین

• دوپامین

   منع‌کننده‌های فسفو دایستراز(فسفودی‌استراز)

• آمرینون

• میلرینون

گشادکننده‌های عروقی   

   منع کننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتنسین

• کپتوپریل

• انالاپریل

• لیزیناپریل

   سدکننده‌های کانال کلسیم

• آملودیپین

   سایر گشادکننده های عروقی

• هیدرالازین

• ایزوسوربید دی‌نیترات

• نیتروپروساید

مدرها

• بومتانید

• فوروزماید

• هیدروکلوروتیازید

• تورزماید(ترسماید)

سایر داروهای نارسایی قلبی

• آمیودارون

• کارودیلول(کارودیو)

داروهای نارسایی قلبی

بازنگری

     در آمریکا نارسایی احتقانی قلبی ۲ تا ۳ میلیون از مردم را تحت تاثیر قرار داده و به طور اولیه باعث مرگ و میر ۳۸ هزار نفر در سال می‌شود و همچنین عامل سهیم در۲۲۵ هزار مرگ دیگر نیز می‌باشد. میزان کل مرگ‌ومیر در بیماران با نارسایی احتقانی قلب حدود ۸ برابر بیشتر از جمعیت طبیعی بوده و میزان مرگ ومیر در طی دو سال برای بیماران با  نارسایی قلبی شدید حدودا ۷۰ درصد می‌باشد.

پاتوفیزیولوژی نارسایی قلبی

     نارسایی قلب معمولاً در نتیجه بیماری زمینه قلبی ـ عروقی می‌باشد. در حال حاضر سکته قلبی شایعترین علت نارسایی قلبی است. علل شایع قلبی ـ عروقی شامل بیماری حاد و مزمن عروق کرونر، فشار خون مزمن، بیماری دریچه قلب، آریتمی‌ها، میوپاتی ویروسی قلبی و سایر بیماریهایی است که باعث کاهش جهش بطنی خون در طول سیستول(انقباض قلب) می‌شود(مانند فشار تحت آئورتی در نتیجه هایپرتروفی و انقباض پریکاردیت). علل غیرقلبی نارسایی قلبی شامل کم خونی شدید، کمبود ویتامین تیامین، و استفاده از پاره ای از داروهای ضدسرطان، مانند دوکسوروبیسین می‌باشد.

مکانیزم‌ها و اثرات داروها برای نارسایی قلب

    در میان مواد دارویی که امروزه برای درمان نارسایی قلب بکار می‌روند بسیاری از داروهای با اثر مثبت انقباض قلبی، تعداد زیادی از گشادکننده‌های قلبی و مدرها و تعداد کمی‌از انواع دیگر داروها که اثر نهایی آنها هنوز در دست بررسی است، موجود می‌باشند. داروهایی با اثر مثبت انقباض قلبی و گشادکننده‌های شریانی، همه حجم ضربه‌ای را افزایش داده، ولی بوسیله مکانیزم‌های مختلفی این کار را می‌کنند. بعلاوه، بعضی از گشادکننده‌های عروقی ممکن است فشار خون وریدی، احتقاق، و ورم را کاهش دهند. مدرها برای حرکت دادن مایع ورمی‌و کاهش حجم پلاسما بکار می‌روند، بنابراین باعث کاهش احتقاق وریدی می‌شوند.

داروهای با اثر مثبت انقباض قلبی

       مشتق شده از کلمه یونانی فیبر(inos) و تغییر(tropikos)، اصطلاح اینوتروپیک(inotropic) اشاره به تغییر در قدرت انقباض عضلانی دارد. داروهای با افزایش اثر قدرت عضلانی قلب تحت عنوان اثر مثبت اینوتروپیک(اثر مثبت بر قدرت انقباضی قلبی) گفته می‌شوند، در حالیکه داروهایی که قدرت انقباض را کاهش می‌دهند اثر منفی اینوتروپیک(اثر منفی بر قدرت انقباضی قلب) دارند. داروهایی با اثر مثبت شامل اعضایی از سه گروه هستند: گلیکوزیدهای دیژیتال، تحریک کننده‌های گیرنده آدرنرژیک، و منع‌کننده‌های فسفودی‌استراز.

گلیکوزیدهای دیژیتال

       گلیکوزیدهای دیژیتال علی رغم اینکه در درمان نارسایی قلبی در ۲۰۰ سال گذشته مورد استفاده قرار گرفته‌اند تاثیر و اثر آنها در درمان مورد اختلاف نظر می‌باشد. تعدادی از تحقیقات بالینی اخیر نشان می‌دهد که دیژیتالها باعث سود قطعی ولی محدود برای بیمارانی می‌شوند که نارسایی احتقاقی قلبی دارند.

داروهای نارسایی قلبی

خواص دارویی

تعداد زیادی از گلیکوزیدهای دیژیتال از محصولات حیوانی و گیاهی مشتق شده و شامل برگهایی از گیاه دیژیتال یا گل انگشتانه (foxglove) و ترشح پوستی وزغهای ویژه می‌باشد. دیژوکسین تنها گلیکوزید دیژیتال است که بصورت گسترده امروزه مورد مصرف بوده و عمدتاً جایگزین دیژیتوکسین و ترکیبات برگی خشن دیژیتال در درمان نارسایی قلبی و سایر بیماریهای قلبی شده است.

شیمی‌و فرآیند جذب و دفع دارویی

گلیکوزیدهای دیژیتال مشتق از استروئیدهای هسته‌ای، حلقه لاکتونی و سه جایگزین(باقیمانده) شکری که بوسیله باندهای گلیکوزیدی به هم وصل می‌شوند، می‌باشند(شکل a2). تشکل شیمی‌فضائی استروئیدهای هسته ای گلیکوزیدهای دیژیتال متفاوت از استروئیهای انسانی بوده و گلیکوزیدهای دیژیتال فاقد بیشتر اثراتی هستند که بوسیله استروئیدهای غددی و غده آدرنال ایجاد می‌شوند.

     عوارض جانبی. شایعترین عوارض جانبی این گلیکوزیدهای دیژیتال، عوارض گوارشی، قلبی، و واکنشهای عصبی می‌باشد. بطور شایع علائم اولیه مسمومیت با دیژیتالس کاهش اشتها، تهوع و استفراغ می‌باشد. این واکنشها اغلب با افزایش سطح سرم گلیکوزیدهای دیژیتالس همراه بوده و ممکن است اخطاردهنده مسمومیت‌های جدی‌تر باشند.

    آریتمی‌ها معمولاً جدی‌ترین تظاهر مسمومیت ‌با دیژیتالس بوده و ممکن است شامل انسداد دهلیزی بطنی و تاکی آریتمی‌های(آریتمی‌های همراه با افزایش سرعت ضربان قلب) متعدد باشند. تاکی‌کاردی دهلیزی با انسداد سینوسی بطنی ۲:۱ یا ۳:۱ یکی از شایعترین انواع آریتمی‌ایجاد شده بوسیله دیژیتالس می‌باشد، اما دیژیتالس همچنین می‌تواند باعث آریتمی‌های بطنی نیز گردد. کاهش پتاسیم خون می‌تواند بیماری را که دیژیتالس مصرف می‌کند مستعد به آریتمی‌نماید و پتاسیم سطح سرم پتاسیم باید بلافاصله در صورت وقوع آریتمی‌در این  بیماران اندازه‌گیری شود.

       اثرات نورولوژیک دیژیتالس شامل تاری دید و کروماتوپسی زرد، سبز، یا آبی می‌باشد(این حالتی است که اشیاء با رنگهای غیرطبیعی بنظر می‌رسند). مسمومیت شدید دیژیتالس می‌تواند باعث تشنج شود.

    به علت اینکه دیژیتالس بعضی از فعالیتهای استروژنی را دارد  این امر گاهگاهی میتواند باعث بزرگ شدن سینه‌ها گردد (افزایش رشد غده‌های شیری در مردان).

       تداخلات. داروهای متعددی ممکن است با دیژوکسین تداخل نموده و بنابراین روی اثر و مسمومیت آن تاثیر بگذارند(جدول ۳). چون داروهای ضد اسید و کلستیرامین ممکن است باعث کاهش جذب دیژوکسین و کاهش اثر درمانی آن گردد و مصرف آنها با دیژوکسین باید حداقل دو ساعت فاصله داشته باشد. دیلتیازم، کوئینیدین، و وراپامیل تصفیه دیژوکسین را کاهش داده و سطح سرم دیژوکسین را افزایش می‌دهند و بنابراین ممکن است باعث مسمومیت با دیژوکسین گردند. وقتی که دیژوکسین می‌تواند همزمان با این داروها مصرف شود تنها ۵۰% از مقدار معمول دیژوکسین باید داده شود و سطح سرم دیژوکسین باید اندازه‌گیری گردد. داروهای مدر باید با احتیاط همراه با دیژوکسین مصرف شوند. افت پتاسیم خون در اثر مصرف داروهای مدر ممکن است مسمومیت با دیژوکسین را زمینه‌ساز گردد زیرا کاهش غلظت پتاسیم سرم اتصال دیژیتالس را به پمپ سدیم افزایش می‌دهد. کاهش پتاسیم سرم ممکن است همچنین مستقیماً منجربه آریتمی‌ها گردد.

      موارد مصرف. گلیکوزیدهای دیژیتالس برای درمان نارسایی‌ قلبی احتقانی برای قرن‌ها مورد استفاده قرار گرفته، اما هنگامی‌که مسمومیت آنها جدی باشد سوددهی آنها مورد تعویق قرار می‌گیرد. بهبودی که بوسیله گلیکوزیدهای دیژیتالس در بیماران مبتلا به نارسایی‌های قلبی ایجاد می‌شود احتمالاً ناشی از ترکیبی از اثر مثبت متوسط افزایش انقباضات ماهیچه‌ای قلبی و کاهش پیامدهای نوروهمورال(عصبی هورمونی)نارسایی قلبی می‌باشد.

دیژوکسین  

      در طی دهه‌های گذشته دیژوکسین شایعترین گلیکوزید قلبی مورداستفاده بوده است. یکی از دلایلی که این دارو بیشتر از دیژیتوکسین مورد استفاده  قرار می‌گیرد نیمه عمر کوتاهتر آن است. این باعث می‌شود که غلظت یکنواخت دارو سریعتر بدون تجویز مقادیر بالای داروی اولیه میسر گردد. همچنین دفع سریعتر دیژوکسین در صورتیکه مسمومیت روی دهد یکی دیگر از مزیت‌های آن است. دلیل دیگری که دیژوکسین بطور شایعتر بیشتر از دیژیتوکسین مورد استفاده قرار می‌گیرد این است که پادزهر مسمومیت جدی دیژوکسین به شکل فاب ایمنی دیژوکسین در دسترس می‌باشد. این ترکیب آنتی‌بادی داخل رگ تزریق شده و می‌تواند سریعاً مسمومیت با دیژوکسین را معکوس گرداند.

داروهای نارسایی قلبی

دیژیتوکسین 

     دیژیتوکسین کمتر از دیژوکسین قطبی بوده زیرا فاقد یکی از گروههای هیدروکسیل استروئید هسته‌ای دیژوکسین می‌باشد(شکل A2) به این دلیل دیژیتوکسین بهتر از طریق دستگاه گوارش جذب شده و از سد خونی عروقی راحتتر عبور می‌کند. دیژیتوکسین بطور اولیه بوسیله متابولیسم کبدی دفع می‌شود و طول عمر طولانی‌تری از دیژوکسین دارد.

داروهای محرک گیرنده آدرنرژیک

       دوبوتامین و دوپامین داروهای محرک گیرنده آدرنرژیک هستند که بطور شایع در بیماران با نارسایی قلبی بکار می‌روند. هر کدام از این داروها باید بوسیله تزریق پیوسته داخل رگی بکار رفته و این معمولاً استفاده آنها را در درمان کوتاه مدت نارسایی قلبی حاد و شوک کاردیوژنیک محدود می‌کند.

       دوبوتامین و دوپامین محرکهای گیرنده آدرنرژیک بتا هستند که بطور انتخابی قدرت انقباض عضله قلب را تحریک نموده، و معمولاً کمتر باعث افزایش ضربان قلب نسبت به سایر گیرنده‌های آدرنرژیک بتا، مانند ایزوپروترنول می‌شوند.

منع کننده‌های فسفو‌دی استراز

      منع کننده‌های فسفودی‌استراز که اخیراً در درمان نارسایی قلبی بکار می‌رود شامل آمرینون(شکل B2) و میلرینون می‌باشند. این داروهای بی‌پریدینی نوع سوم دی‌استراز را منع می‌کنند، یعنی آنزیمی‌که بطور طبیعی تبدیل آدنوزین مونوفسفات حلقوی (AMP حلقوی، یا cAMP) را به فرم غیرفعال   کاتالیز می‌کند. با منع فسفو‌دی استراز این داروها غلظت cAMP در بافت قلبی و عضلات صاف را افزایش داده و بنابراین قدرت انقباضی عضله قلب را نیز افزایش داده و عضلات صاف دیواره عروق را شل می‌کند.

 گشادکننده‌های عروقی

         گشادکننده‌های عروقی در درمان نارسایی قلبی احتقاقی مفید می‌باشند، زیرا آنها توانایی کاهش فشار وریدی و شریانی را دارند. کاهش فشار وریدی باعث کاهش ورم شده در حالیکه گشاد شدن شریانها میزان بازده قلب را افزایش می‌دهد. گشادکننده‌های عروقی که آنژیوتنسین را منع می‌کنند، همچنین با بعضی از تغییرات عصبی هورمونی نامطلوب که در نارسایی قلبی بکار می‌رود، مقابله می‌کنند.

منع‌کننده‌های آنزیم تبدیل آنژیوتنسین (ACE)

       منع کننده‌های ACE تشکیل آنژیوتنسین II را کاهش می‌دهند و در درمان نفروپاتی دیابتی، فشار خون و نارسایی قلبی بکار می‌روند.

      آنژیوتنسین II اعمال مختلفی دارد که منجربه ایجاد بیماری در نارسایی قلب می‌شود که شامل تنگی عروق و افزایش ترشح آلدوسترون و هورمون ضدادراری می‌باشند. کپتوپریل، ‌انالاپریل، لیزیناپریل، و سایر منع کننده‌های ACE بوسیله گشادنمودن وریدها و شریانها و کاهش ترشح این دو هورمون عمل می‌کنند. این کار در مقابل باعث کاهش حجم پلاسمایی خون، فشار وریدی، و سطح ورم شده و آنها ممکن است بازده قلبی را بوسیله کاهش فشار شریانی و آفترلود قلبی افزایش دهند. بعلاوه منع کننده‌های ACE ممکن است عوارض جانبی آنژیوتنسین را که منجربه تغییر بطنی و اختلال کار دیاستولی در بیماران با نارسایی قلبی مزمن می‌شوند، خنثی کند.

مسدودکننده‌های کانال کلسیم (CCBS)

      مسدود کننده‌های کانال کلسیم داروهایی هستند که ورود کلسیم را به داخل عضلات صاف سلولهای قلبی منع می‌کنند. همه آنها باعث گشادی عروق و بعضی از آنها باعث کاهش ضربان قلب و انقباضات قلبی می‌شوند.

 CCBSهای سنتی به طور انتخابی کانالهای کلسیم نمونه L را مسدود نموده، و استفاده آنها در درمان نارسایی قلبی به نظر می‌رسد که محدود بوده و یا منع استعمال داشته باشد. وراپامیل و دیلتیازم برای مثال، اثر منفی ضدانقباضات قلبی شدید داشته و ممکن است بازده قلبی را به طور زیادی در بیماران با نارسایی قلبی کاهش دهند. نایف دیپین و آملودیپین،  دو CCBS دی‌هیدروپریدین می‌باشند، که در مقادیر دارویی کمتر باعث کاهش عمل قلب شده و بیماران با نارسایی قلبی ارزیابی شده‌اند. چون مشخص شد که نایف دیپین نتایج بالینی را بدتر می‌‌کند، این دارو در حال حاضر برای درمان این بیماران توصیه نمی‌شود. اثر نامطلوب این دارو بر روی نارسایی قلبی ممکن است بعضاً به دلیل فعال کردن سیستم اعصاب سمپاتیک باشد. در مقابل، مشخص گردیده که آملودیپین باعث کاهش میزان مرگ‌ومیر در بیمارانی که نارسایی قلبی غیراسکمیک داشتند و درمان استاندارد می‌شدند، گشته است.

 سایر داروهای گشادکننده عروقی

     نیتراتهای ارگانیک، مانند ایزوسوربید دی نیترات، عضلات صاف وریدی را بیشتر از عضلات صاف شریانی شل نموده و هیدرالازین گشادکننده عروق شریانی می‌باشد. ایزوسوربید‌دی نیترات بعضی از مواقع به تنهایی جهت کاهش احتقاق ریوی بکار رفته، و ترکیب نیترات و هیدرالازین ممکن است در بیمارانی که نارسایی مزمن قلبی دارند و نمی‌توانند یک منع کننده‌های ACE را تحمل کنند، بکار رود. ترکیب این داروها بازده قلبی را افزایش داده و فشار وریدی و ورم را کاهش می‌دهند.

     نیتروپروساید به دلیل شروع اثر سریع، برای درمان کوتاه‌مدت نارسایی قلبی حاد و شوک کاردیوژنیک به کار می‌رود. بنابراین، این دارو باید با تزریق وریدی ممتد داده شده، و احتیاج به اندازه‌گیری ممتد فشارخون دارد.

داروهای مدر

     در بیماران با نارسایی قلبی، داروهای مدر بمنظور کاهش حجم پلاسما و ورم بکار رفته و بنابراین علائم ناشی از احتقاق عروقی را کاهش می‌دهند.

     مدرهای لوپی، مانند بومتانید، فورزماید، و تورزماید، اثر دفع سدیم بیشتری از سایر انواع داروهای مدر داشته و در بیشتر بیماران با نارسایی قلبی بکار می‌روند. داروهای مدر لوپی باید با احتیاط استفاده شوند تا از دفع ادرار زیاد، از دست رفتن آب بدن(دی‌هیدره شدن)، عدم تعادل الکترولیت‌ها(یا املاح) جلوگیری شود. کاهش پتاسیم خون بیماران را به مسموم شدن با دیژیتالس مستعد نموده، و شواهدی در دست است که تورزماید ممکن است باعث دفع پتاسیم ادراری کمتری از سایر داروهای مدر لوپی شود.

    داروهای مدر تیازیدی، مانند هیدروکلروتیازید، ممکن است در بیماران با نارسایی قلبی خفیف‌تر هنگامی‌که یک داروی دفع کننده سدیم ضعیف‌تر کافی باشد، بکار رود.

داروهای نارسایی قلبی

سایر داروها برای نارسایی قلبی

داروهای ضدگیرنده آدرنرژیک بتا

     داروهای ضد گیرنده آدرنرژیک بتا(سدکننده‌های بتا) که زمانی بدلیل اثر منفی بر روی انقباضات قلبی در درمان نارسایی قلبی منع استعمال داشتند امروزه بدنبال یکی از درمانهای جدید برای این بیماری قلبی بحث شده‌اند. این تغییرنظر عمدتاً ناشی از پیشرفت در درک بهتر نارسایی قلبی و تلاش برای خنثی نمودن عوارض نامطلوب عصبی هورمونی آن می‌‌باشد.

آمیودارون

    آمیودارون داروی ضدآریتمی‌طبقه سه بوده که خواص دارویی آن شامل سد کردن گیرنده‌های آدرنرژیک بتا و گشادکردن عروق می‌باشد. تاثیر آن در نارسایی قلبی در تعداد زیادی از مطالعات بالینی بررسی شده است (جدول ۴)، بیشتر این تحقیقات یا مطالعات نشان داده است که آمیودارون عمل بطنها را بهبود بخشیده و باعث کاهش میزان   مرگ‌ومیر می‌شود. در یک تحقیق به نام جسیکا(GESIKA)، آمیودارون ضربان قلب را کاهش داد، درصد خون خروجی از بطنها را بهبود بخشید، خطر مرگ را ۲۸% کاهش داد، و شانس بستری شدن در بیمارستان را در اثر بدتر شدن نارسایی قلبی ۳۱% کاهش داده در مطالعه دیگری به نام CHF-STAT، آمیودارون هیچ اثری را بر روی میزان مرگ ناگهانی و طول عمر نشان نداد؛ با وجود این، این مطالعه درصد بسیاری از بیشتر بیماران با نارسایی احتقاقی قلبی اسکمیک را نسبت به مطالعات دیگر در بر داشت.

هر چند آمیودارون به نظر می‌رسد که در درمان بیماران با نارسایی قلبی همراه با آریتمی‌بطنی مفید باشد، در مجموع نقش آن در درمان نارسایی قلبی غیرقطعی باقی می‌ماند.

درمان نارسایی قلبی    

       در بیماران با نارسایی قلبی، هدف کاهش علائم بیماری و طولانی کردن عمر است. نارسایی قلبی حاد معمولاً احتیاج به بستری شدن در بیمارستان و تزریق داخل وریدی داروها و اکسیژن دارد. نارسایی قلبی مزمن با شدت کمتر ممکن است با داروهای خوراکی، محدودیتهای غذایی، و راهنمایی‌های ورزشی درمان گردد. در حالی که استراحت ممکن است علائم نارسایی قلبی را در طی مراحل اولیه درمان کاهش دهد، بسیاری از بیماران پس از آنکه آنها با داروها پایدار شدند، سود می‌برند.

داروهای نارسایی قلبی

خلاصه نکات مهم  

• نارسایی قلبی یکی از تظاهرات شایع بیماری اسکمی‌قلبی، فشارخون مزمن، بیماریهای دریچه‌ای، و سایر بیماریهای قلبی عروقی می‌باشد.

• در بیماران با نارسایی قلبی، گلیکوزیدهای دیژیتال قدرت انقباض قلبی و بازده قلبی را افزایش داده در حالی که ضربان قلب، فشار وریدی، و احتقاق را کاهش می‌دهند.

• گلیکوزیدهای دیژیتال تون (tone) پاراسمپاتیک را تقویت نموده و بنابراین سرعت انتقال گره دهلیزی بطنی را کند نموده و دوره تاخیری گره دهلیزی بطنی را افزایش می‌دهند. این اعمال ضربان بطنی را در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی کاهش می‌دهد.

• دیژوکسین به صورت اولیه توسط دفع کبدی حذف گردیده و نسبتاً نیمه عمر کوتاهی دارد در حالیکه دیژیتوکسین به وسیله متابولیسم کبدی حذف گردیده و نیمه عمر بسیار طولانی تری دارد.

• عوارض گوارشی، قلبی و عصبی گلیکوزید‌های دیژیتالس شامل بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، آریتمی‌ها، تاری دید، کروماتوپسیا(اختلال در دید رنگها)، و تشنج.

• فاب ایمنی دیژوکسین می‌تواند برای درمان مسمومیت تهدیدکننده بقاء دیژوکسین به کار رود.

• داروهای مدر برای متحرک کردن مایع ورمی‌در بیماران با نارسایی قلبی به کار می‌روند.