داروهای ضد آریتمی

داروهای ضد آریتمی – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

داروهای ضد آریتمی

بازنگری

    در یک فرد بالغ با قلب سالم، هر ضربه قلب در گره سینوسی دهلیزی ایجاد شده، ریتم ضربان قلب منظم بوده، و ضربان قلب حدود ۷۰ ضربه در دقیقه در حال استراحت می‌باشد. اگر منشأ، ریتم، یا تعداد ضربان قلب غیرطبیعی باشد این حالت آریتمی گفته می‌شود(دیس‌ریتمی). آریتمی‌ها به شکل اولیه در نتیجه اختلال در ایجاد تپش قلب یا انتقال جریان ایجاد شده و آنها ممکن است از هر قسمتی از قلب منشأ بگیرند.  آنهایی که از دهلیز یا گره دهلیزی بطنی منشأ می‌گیرند آریتمی‌های فوق بطنی نامیده شده در حالیکه آنهایی که از بطن منشأ می‌گیرند آریتمی‌های بطنی نامیده می‌شوند. آریتمی‌هایی با ضربان قلب بسیار سریع تاکی‌آریتمی نامیده شده، و نهایی که با ضربان قلب بسیار کند هستند برادی‌‌آریتمی نامیده می‌شوند.

      بعضی از آریتمی‌ها خوش‌خیم بوده و ضرورتاً احتیاج به درمان ندارند، اما سایر آنها به درمان احتیاج دارند زیرا بازده قلبی و فشار خون را به میزان زیادی کاهش داده و یا ممکن است زمینه ساز اختلال ریتم جدی‌تر و حتی کشنده باشند. روشهای دارویی و الکتروفیزیولوژیک در پایان دادن و جلوگیری از آریتمی‌ بکار می‌رود. این فصل پاتوفیزیولوژی آریتمی‌ها و مکانیزمی را که بوسیله آن داروهای ضدآریتمی‌ عمل‌ می‌کنند مورد بحث قرار می‌دهد.

داروهای ضد آریتمی

پتانسیل عمل قلبی و یافته‌های الکتروکاردیوگرافیک

گره سینوسی دهلیزی، در دهلیز راست قرار داشته، و محل پیدایش تپش قلب طبیعی می‌باشد. گره سینوسی دهلیزی به طور خودبخود دپلاریزه شده تا جریانی را تشکیل دهد که در مسیر دهلیز به گره دهلیزی بطنی منتقل شده وپس از آن از طریق دسته هیس(HIS) ، شاخه‌های دسته‌ای، و فیبرهای پورکینج به ماهیچه بطنی برسد.

        دپلاریزه‌ شدن خودبخودی گره سینوسی دهلیزی ناشی لز ورود کلسیم و سدیم در زمانی که خروج پتاسیم کاهش می‌یابد. وقتی که پتانسیل تری‌شولد(TP) در حدود ۴۰- میلی‌ولت(mv) می‌رسد، گره سینوسی دهلیزی به شکل سریعتری به وسیله ورود کلسیم و سدیم دپلاریزه شده بنابراین باعث ایجاد جریانی شود که می‌تواند به بقیه قلب منتقل گردد. همچنانکه جریان به سلولهای ماهیچه‌ای دهلیز و بطن منتقل می‌شود، این سلولها سریعاً به وسیله ورود سدیم از کانالهای سریع سدیم دپلاریزه می‌شوند. هنگامی که سلولها حدود ۴۰- میلی‌ولت دپلاریزه می‌شوند، کانالهای آهسته کلسیم باز می‌شوند. ورود کلسیم از طریق این کانالها در هنگام مرحله II باعث فعال شدن ماهیچه می‌شود(انقباض). بافتهای قلبی در طی مرحله III رپلاریزه می‌شوند، که در نتیجه خروج پتاسیم از طریق انواع متفاوتی از کانالهای پتاسیم اصلاح کننده می‌باشد، خروجی که وقتی به وقوع می‌پیوندد ورود کلسیم کاهش می‌یابد.

داروهای ضد آریتمی

پاتوفیزیولوژی آریتمی‌ها

       آریتمی‌ها ممکن است بوسیله موارد زیر بوجود آیند:

اسکمی عروق کرونر و کمبود اکسیژن بافتی؛ اختلالات املاح‌؛ تحریک بیش از اندازه سیستم اعصاب سمپاتیک؛ بیهوشی عمومی؛ و سایر بیماریها یا داروهایی که پتانسیل غشای قلبی را مختل نموده و منجربه تشکیل جریان غیرطبیعی یا انتقال جریان غیرطبیعی شوند.

تشکیل جریان غیرطبیعی

        تشکیل جریان غیرطبیعی ممکن است باعث ایجاد اکستراسیستول شده و منجربه افزایش ضربان قلب می‌گردد. دو مکانیزمی که به طور اولیه مسئول ایجاد جریان غیرطبیعی است شامل افزایش خودبخودی و وقوع آفتردپلاریزاسیون می‌باشد. اینها در کادر (۱) نشان داده شده‌اند.

        افزایش خودبخودی. دپلاریزاسیون خودبخودی مرحله ۴ پتانسیل عملی را ایجاد می‌کند که می‌تواند در سایر بخشهای قلب گسترش یابد. گره سینوسی دهلیزی جایگاه معمول شروع جریان خودبخودی(خودکاری) بوده، اما سایر بافتهای قلبی شامل گره دهلیزی بطنی و بافتهای سیستم هیس‌ ـ پورکینج، همچنین قادر به دپلاریزاسیون خودبخودی می‌باشد. حالتهای بیمارگونه یا داروها ممکن است باعث شوند که این بافتها با سرعت بیشتری دپلاریزه شده و بنابراین جریانات غیرطبیعی ایجاد نمایند. برای مثال، تحریک بیش از حد سیستم عصبی سمپاتیک و یا استفاده از داروهای تحریک کننده سمپاتیک باعث افزایش خودبخودی شده و ممکن است منجربه تاکی‌آریتمی(آریتمی با سرعت بالای ضربان قلب ) شود.

داروهای ضد آریتمی

انتقال غیرطبیعی جریان

      انتقال غیرطبیعی جریان اساس پیدایش آریتمی بوسیله فرآیند ورود مجدد، پدیده‌ای می‌باشد که شامل تحریک مجدد منطقه خاصی از بافت قلبی بوسیله همان جریان می‌شود. ورود مجدد به نظر می‌رسد که شایعترین مکانیزم مسئول تولید آریتمی‌ها است. این معمولاً ناشی از وجود انسداد عبور جریان یک طرفه در مسیر دو شاخه‌ای جریان می‌باشد(کادر۱). 

       ورود مجدد در بافت بطنی. در بافت بطنی، اسکمی و کاهش اکسیژن بافتی ممکن است باعث کاهش پتانسیل استراحت غشایی و کاهش پاسخگویی غشاء گردند. تحت این شرایط سلولها، به سرعت و یا به کاملی مرحله ۰ دپلاریزه نشده، و این سرعت انتقال جریان را به بافتهای بطنی مجاور کاهش می‌دهد. وقتی که یک جریان قلبی در طول بافت اسکمی شده یا بافت انفارکتوس شده عبور کند،  سرعت عبور جریان تدریجاً کاهش یافته تا اینکه عبور جریان کاملاً متوقف گردد. این پدیده عبور جریان کاهنده نام دارد و شایعترین علت انسداد یک طرفه در بافت بطنی می‌باشد. هنگامی که انسداد یک طرفه در یکی از محورهای مسیر دو شاخه‌ای روی دهد، جریان ممکن است از محور دیگر در جهت طبیعی(جلورونده) ادامه یافته و سپس بافت بطنی از طریق جریان عقب رونده بازگشت نماید.

آریتمی‌های ایجاد شده بوسیله داروها

     داروها می‌توانند باعث القاء آریتمی از طریق مکانیزم‌های مختلفی شوند.

      داروهای تحریک کننده سمپاتیک می‌توانند باعث افزایش خودبخودی گره سینوسی دهلیزی، دهلیزی بطنی، یا فیبرهای هیس ـ پورکینج شده و بنابراین ایجاد تاکی‌آریتمی‌ شوند.

      گلیکوزیدهای دیجیتالی بعضی از مواقع باعث پیدایش آفتردپلاریزاسیون به وسیله ‌فزایش ورود کلسیم به داخل سلولهای قلبی شده، و آنها ممکن است همچنین انتقال جریان گره دهلیزی بطنی را منتقل نموده و باعث انسداد دهلیزی بطنی شوند.

مکانیزم و طبقه‌بندی داروهای ضدآریتمی

      داروهای ضدآریتمی به طور اولیه از طریق سرکوب یا ممانعت از ایجاد جریان غیرطبیعی یا انتقال جریان غیرطبیعی عمل می‌کنند. داروهایی که کانالهای سدیم یا کلسیم را سد می ‌کنند می‌توانند باعث کاهش خودبخودی جریان غیرطبیعی شده و انتقال جریان قلبی را آهسته نمایند. داروهایی که کانالهای پتاسیم را مسدود می‌کنند می‌توانند رپلاریزاسیون و زمان پتانسیل عمل را طولانی کرده و بنابراین باعث افزایش دوره مقاومت بافت قلبی شوند. داروهایی که گیرنده‌های آدرنرژیک بتا را مسدود می‌کنند باعث کاهش تحریک سمپاتیک خودبخودی قلبی و سرعت انتقال جریان شده و بنابراین از تحریک بیش از حد که در ایجاد آریتمی نقش دارد، جلوگیری می‌کنند.

داروهای ضد آریتمی

سدکننده‌‌‌های کانال سدیم

      گروه یک، که بزرگترین گروه داروهای ضدآریتمی می‌باشند، شامل سدکننده‌های کانال سدیم می‌باشند. این داروها هنگامی که کانال‌های سدیم باز و در حالت غیرفعال می‌باشند، به کانال سدیم وصل شده و در حالت استراحت از این کانالها جدا می‌شوند (کادر ۲). سدکننده‌های کانال سدیم واضح‌ترین اثر را روی بافت قلبی داشته که به سرعت ایجاد تحریک می‌کند، زیرا کانالهای سدیم در این بافت بیشتر در حالت باز و غیرفعال در مقایسه با حالت استراحت می‌باشند. این انسداد وابسته به مصرف نامیده می‌شود. به دلیل انسداد وابسته به مصرف، سدکننده‌های کانال سدیم انتقال جریان قلبی را در بیماران با افزایش ضربان قلب بیشتر سرکوب می‌کند تا در شخصی که تعداد ضربان قلب طبیعی دارد.

      داروهای طبقه یک به سه گروه دیگر طبقه‌بندی شده‌‌اند(IA ، IB ، و IC)، براین اساس است که آنها تمایل بیشتری به حالت باز یا حالت غیرفعال داشته و همچنین براساس میزان جداشدن آنها از کانالهای سدیم(سرعت بهبود) نیز می‌باشد. همچنان که در کادر (۲) نشان داده شده است، داروهای طبقه IA تمایل بیشتری به حالت باز داشته و بهبود کندتری دارند؛ داروهای طبقه IB تمایل بیشتری به حالت غیرفعال داشته و بهبود سریعتر دارند؛ و داروهای طبقه IC تمایل بیشتری به حالت باز داشته و بهبود بسیار آهسته دارند.

داروهای طبقه IA

      دیزوپیرامید، پروکاینامید، و کوئینیدین داروهای طبقه IA هستند. این داروها اثرات الکتروفیزیولوژی و موارد مصرف بالینی مشابه دارند، اما آنها در خواص فارماکوکینتیک و عوارض جانبی متفاوتند.

داروهای ضد آریتمی

خواص دارویی

    داروهای طبقه IA کانال سریع سدیم و همچنین کانالهای پتاسیم را سد می‌کنند. بنابراین، آنها دپلاریزاسیون مرحله صفر و رپلاریزاسیون مرحله سه را در بافت بطنی آهسته می‌کند (شکل ۲). این باعث کاهش سرعت انتقال جریان در بطن شده و زمان پتانسیل عمل بطنی و نیز دوره رفراکتوری را افزایش می‌دهد(جدول ۱). بر روی نوار قلب این دوره QRS را افزایش داده و فاصله QT را طولانی می‌کند. داروهای طبقه IA خودبخودی غیرطبیعی(نابه‌جا)، را سرکوب نموده، اما آنها معمولاً ارزش قابل توجه خودبخودی گره سینوسی دهلیزی و تعداد ضربان قلب را تحت تاثیر قرار نمی‌دهند.

    همه داروهای طبقه IA درجاتی از فعالیت ضد موسکارینیک(شبه آتروپین) و ممکن است اثر پاراسمپاتیک را بر روی گره سینوسی دهلیزی و گره دهلیزی بطنی منع نمایند. دیزوپیرامید بالاترین اثر ضد موسکارینیک را داشته، پروکاینامید کمترین یا حداقل اثر را داشته، و کوئینیدین اثر متوسطی دارد.

کوئینیدین

شیمی و فارماکوکنیتیک. کوئینیدین مشتق کوئینولین بوده که ساختمان آن در شکل شماره(A3) نشان داده شده است. این دارو ایزومر راست گردان کوئینین بوده، که یک آلکالوئید است از برگ درخت سینکونا بدست آمده و برای درمان تب  و مالاریا در طی قرنها مورد استفاده بوده است. خواص فارماکوکینتیک کوئینیدین و سایر داروهای ضدآریتمی در جدول(۲) خلاصه شده است. کوئینیدین معمولاً به شکل خوراکی تجویز شده و به میزان کافی از دستگاه گوارش جذب می‌گردد. این دارو به میزان زیادی دچار تبدیل حیاتی در کبد شده و در ادرار به شکل ترکیب مادری و متابولیتها دفع می‌گردد. این دارو نیمه عمر کوتاه داشته و اغلب به شکل ترکیب یکنواخت آزادشونده استفاده می شود.

عوارض جانبی

    شایعترین عارضه جانبی کوئینیدین اسهال می‌باشد، که در حدود ۳۰% از بیمارانی که این دارو را مصرف می‌کنند این عارضه روی داده و اغلب مسئول قطع استفاده دارو می‌باشد. عارضه کمتر شایع دیگر تورسدپوینت دپوینتس است که ممکن است باعث سنکوپ ثانویه به کاهش بازده قلبی و فشارخون شود. کاهش پلاکتهای خون همچنین در مصرف کوئینیدین گزاش شده است. مقادیر بالاتر کوئینیدین ممکن است باعث سینکونیزم شود، که با علائم عصبی نظیر وزوز در گوش، سرگیجه و تاری دید همراه می‌باشد.

پروکاینامید

     پروکاینامید همان اثرات الکتروفیزیولوژیک کوئینیدین را ایجاد نموده و موارد مصرف بالینی مشابهی دارد.

    شیمی و فارماکوکینتیک. پروکاینامید مشتق آمیدی از داروی بی‌حسی موضعی پروکاین می‌باشد (شکل A3). هر دو ترکیب فعالیت ضد آریتمی دارد، اما پروکاین اثر کمتری بر روی قلب داشته و عوارض جانبی سیستم اعصاب مرکزی بیشتری در مقایسه با پروکاینامید دارد. بنابراین، پروکاین به عنوان داروی ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. پروکاینامید به خوبی از دستگاه گوارش جذب شده و تبدیل به متابولیک فعال، N استیل پروکاینامید(NAPA)، در کبد می‌شود. NAPA فعالیت ضدآریتمی طبقه سه داشته و به عنوان داروی ضدآریتمی در دست بررسی می‌باشد.

   عوارض جانبی. استفاده طولانی مدت از پروکاینامید ممکن است باعث سندرومی شود که مشابه لوپوسریتماتوس بوده، که به شکل درد مفصل و خارش(تحریک) پروانه‌ای پوست بر روی صورت تظاهر نموده، و برگشت‌پذیر می‌باشد. این سندروم می‌تواند از لوپوس ایدیوپات براساس آزمایش سرولوژیک(سرم شناسی) برای آنتی بادی ضد DNA مشخص گردد.

    موارد مصرف. پروکاینامید پس از تزریق داخل وریدی ایجاد افت فشار خون کمتری در مقایسه با کوئینیدین کرده و گاهگاهی به این شکل برای درمان آریتمی بطنی حاد به کار می‌رود. مانند کوئینیدین، پروکاینامید به شکل طولانی مدت بصورت خوراکی برای سرکوب آریتمی‌های بطنی و فوق بطنی به کار می‌رود.

دیزوپیرامید

       دیزوپیرامید به شکل خوراکی برای جلوگیری از آریتمی‌های بطنی و گاهگاهی در بیمارانی که به سایر داروها پاسخ نمی‌دهند مؤثر است. دیزوپیرامید اثرات الکتروفیزیولوژیک مشابه کوئینیدین دارد. به دلیل اینکه این دارو اثر منفی انقباض عضلانی و اثر ضدماسکارین بیشتری نسبت به سایر داروهای طبقه IA دارد این دارو باید با احتیاط در بیماران با نارسایی قلبی و در سالمندان، که اغلب مستعد به تاری دید، نگهداری ادرار، و سایر عوارض جانبی ضد ماسکارین می‌باشند، مصرف ‌شود.

داروهای طبقه IB

   لیدوکایین، مکزی‌لتین، و توکا‌ینید داروهای طبقه IB می‌باشند. خواص الکتروفیزیولوژیک این داروها، آنها را برای درمان آریتمی‌های بطنی مناسب می‌‌گرداند.

خواص دارویی

   شیمی و فارماکوکینتیک. لیدوکایین بی‌حسی موضعی بوده که همچنین اثر ضدآریتمی نیز دارد. پس از مصرف خوراکی این دارو به میزان زیادی توسط کبد غیرفعال شده و بنابراین به شکل خوراکی مناسب نمی‌باشد. سایر داروهای طبقه IB، مکزی لتین و توکاینید مشابه‌های لیدوکایین هستند که مستعد غیرفعال شدن کبدی نبوده و بنابراین برای مصرف خوراکی استفاده می شوند. لیدوکایین به سرعت توسط آنزیمهای کبدی غیرفعال شده در حالیکه مکزی‌لتین و توکاینید آهسته‌تر متابولیز شده و نیمه عمر بسیار طولانی‌تری دارند(جدول ۲). میزان توکاینیدی که به شکل تغییرناپذیر در ادرار دفع می‌شود بسیار بیشتر از میزان لیدوکایین و مکزی‌لتین است.

لیدوکایین

    لیدوکایین معمولاً به شکل دوز بالای اولیه و در پی آن به شکل تزریق آهسته داخل وریدی در درمان افزایش ضربان قلب بطنی و سایر آریتمی‌های حاد به کار می‌روند. این عمل اثر سریع داشته، و اثر آن به سرعت با قطع دارو از بین می‌رود.

     غلظت بالای سرم لیدوکایین ممکن است باعث عوارض سیستم اعصاب مرکزی مانند عصبی شدن، لرزش، و بی‌حسی گردد. این همچنین ممکن است سرعت انتقال جریان را در بافت طبیعی قلب کاهش دهد. به دلیل اینکه لیدوکایین به مقادیر زیادی متابولیز می شود، استفاده همزمان دارویی که آنزیم سیتوکروم ۴۵۰P را منع می‌کند، مانند سایمتیدین ممکن است غلظت سرم لیدوکایین را افزایش داده و مستعد به مسمومیت با لیدوکایین نماید.

داروهای ضد آریتمی

مکزی‌لتین و توکاینید

    مکزی لتین و توکاینید به شکل خوراکی جهت جلوگیری طولانی مدت آریتمی‌های بطنی به کار می‌روند.

     به دلیل اینکه استفاده از توکاینید ممکن است منجربه فقدان گلبولهای سفید و نقصان سایر سلولهای خونی گردد، بیمارانی که این دارو را دریافت می‌کنند باید به شکل دوره‌ای شمارش خون شوند. مکزی لتین به میزان کمتری این عارضه جانبی را دارد.

داروهای طبقه IC

     فلیکاینید و پروپافنون داروهای طبقه IC هستند و به شکل خوراکی مصرف می‌شوند. خواص و ساختمان شیمیایی آنها در جدول (۱)، جدول (۲) و شکل (A3) نشان داده شده است.

        داروهای طبقه IC کانالهای سریع سدیم را سد نموده و میزان افزایش پتانسیل عمل در طی مرحله صفر را بیش از سایر داروهای طبقه یک مسدود می‌کنند. به وسیله این مکانیزم داروهای طبقه IC  انتقال جریان را در مسیر قلب به ویژه در سیستم هیس‌ـ ‌پورکینج کاسته می‌کنند. فلیکاینید و پروپافنون معمولاً اثر کمتری بر روی جریان یکسوساز پتاسیم دارند و باعث طولانی شدن فاصله QT چنانچه در داروهای طبقه IA مانند کوئینیدین مشاهده می‌شود، نمی‌شوند.

فلیکاینید

     فلیکاینید برای درمان آریتمی‌های فوق بطنی و آریتمی‌های بطنی مسجل شده تهدیدکننده حیات به کار می‌رود. در زمان گذشته این دارو به شکل معمول برای جلوگیری از آریتمی بطنی در بیماران بااختلالات قلبی به کار می‌رفت. با وجود این از زمانی که تحقیق بالینی به نام تحقیق سرکوب آریتمی قلبی نشان داد که فلیکاینید در حقیقت میزان مرگ و میر را در بیمارانی که از سکته قلبی نجات می‌یابند افزایش می‌دهد، این شیوه تغییر یافت.

     با وجود اینکه فلیکاینید باعث آفتردپلاریزاسیون و تورسدپوینت دپویند نمی‌شود، این دارو قادر به ایجاد افزایش تعداد ضربان بطنی در اثر ورود مجدد جریان می‌شود. سایر عوارض جانبی فلوکاینید شامل اسپازم برونش، کاهش سلولهای سفید، کاهش پلاکتها و تشنج می‌باشد.

پروپافنون

     اثر پروپافنون بر روی گیرنده‌های سریع سدیم و انتقال جریان قلبی مشابه با فلیکاینید می‌باشد. مانند فلیکاینید، پروپافنون فاصله PR و زمان QRS را طولانی نموده، اما اثر اندکی بر روی فاصله QT دارد. پروپافنون همچنین اثر ضعیف سدکنندگی گیرنده‌های آدرنرژیک بتا را دارد.

     پروپافنون به شکل خوراکی برای جلوگیری از افزایش ضربان قلب فوق بطنی در طولانی مدت به کار می‌رود. این دارو همچنین برای درمان آریتمی‌های قلبی کشنده نظیر افزایش ضربان قلب بطنی مداوم به کار می‌رود.

      پروپافنون پتانسیل ایجاد آریتمی بطنی و بسیاری از اختلالات خونی شامل فقدان گلبولهای سفید، کم‌خونی، و کمبود پلاکتها را دارد.

سایر داروهای طبقه یک

       موریسیزین داروی طبقه یک بوده که خواص غیرمعمول آن اجازه تعلق آن به یکی از سه زیرگروه اصلی را نمی‌دهد، هرچند این دارو احتمالاً بیشتر شبیه به داروهای طبقه IC می‌باشد. موریسیزین یک آنالوگ فنوتیازین بوده که کانالهای سدیم را به همان شیوه فلیکاینید سد می‌نماید. این دارو سرعت انتقال جریان سینوسی بطنی و سرعت انتقال جریان بطنی را کاهش داده، و بنابراین باعث افزایش زمان QRS می‌شود. با وجود این، این  دارو ممکن است باعث کوتاه شدن زمان پتانسیل عمل بطنی و فاصله QT به همان شیوه لیدوکایین شود.

      در مطالعه CAST II، استفاده طولانی مدت از موریسیزین به منظور سرکوب آریتمی‌ها معلوم گردید که باعث افزایش میزان مرگ و میر در بیمارانی با سابقه سکته قلبی می شود. به این دلیل ، این دارو تنها برای درمان آریتمی‌های مسجل کشنده بطنی مورد تائید قرار گرفته است.

سایر داروهای ضدآریتمی

داروهای ضد آریتمی

داروهای طبقه دو (II)

خواص دارویی

     داروهای ضدآریتمی طبقه دو (II) شامل اسمولول، متاپرولول، و پروپرانولول می‌باشند. این دارو از داروهای ضدگیرنده آدرنرژیک بتا(سدکننده‌های بتا) بوده که برای استفاده به منظور پیشگیری و درمان آریتمی‌های فوق بطنی به دلیل توانایی آنها در کاهش دپلاریزاسیون نا به‌جای بطنی و کاهش مرگ و میر ناگهانی در بیماران با سکته قلبی به کار می‌روند.

    سدکننده‌های بتا اثرات ضدآریتمی دارند زیرا آنها توانایی منع کردن فعالیت سمپاتیک خودبخودی قلبی و انتقال جریان را دارند. سدکننده‌های بتا تعداد ضربان قلب، و سرعت انتقال جریان گره سینوسی دهلیزی را کاهش داده و دوره مقاوم گره دهلیزی بطنی را افزایش می‌دهند(شکل۴). آنها اثر مختصری بر روی انتقال جریان بطنی و رپلاریزاسیون دارند. 

اسمولول

      اسمولول یک سدکننده‌ بتا است که به شکل تزریق وریدی تجویز شده و به سرعت بوسیله استرآز پلاسما متابولیز گشته و نیمه عمر بسیار کوتاهی دارد. خواص دارویی آن، مناسب درمان بیمارانی است که از افزایش ضربان قلب فوق بطنی حاد در طی و یا بلافاصله بعد از جراحی رنج می‌برند. 

متاپرولول و پروپرانولول

       متاپرولول و پروپرانولول می‌توانند به شکل خوراکی و یا وریدی برای درمان و سرکوب آریتمی‌های بطنی و فوق بطنی بکار روند. در بیماران با سکته قلبی، متاپرولول اغلب به شکل وریدی در طی مراحل اولیه درمان و به دنبال آن به شکل خوراکی برای ماهها ادامه‌ می‌یابد. سدکننده‌های بتا نشان داده‌اند که قلب را از ضربات ناشی از اسکمی و رادیکالهای آزاد که ممکن است در طی بازگشت خون شریانهای کرونر روی دهند وقتی که داروهای شکننده فیبرین استفاده شدند، محافظت می‌کنند.

داروهای طبقه سه (III)

      آمیودارون، برتیلیوم، ایبوتیلاید، و سوتالول داروهای ضدآریتمی طبقه سه می‌باشند. شایعترین عمل این دسته از داروهای ناهمگون طولانی نمودن زمان پتانسیل عمل بطنی و دوره مقاوم می‌باشد. بعضی از داروهای طبقه سه، از طریق سدنمودن جریان یکسوکننده پتاسیم که قلب را در طی مرحله سه پتانسیل عمل رپلاریزه می‌کند، عمل می‌کنند، اما سایر داروهای طبقه سه مکانیزم متفاوتی دارند. بیشتر این داروها سرعت انتقال جریان بطنی را کاهش نداده  یا بطور قابل توجهی زمان QRS را افزایش می‌دهند.

آمیودارون

    شیمی و فارماکوکینتیک. آمیودارون ترکیب یدی آلی می‌باشد که از نظر ساختمانی وابسته به هورمونهای تیروئید است(شکل B3)، که می‌تواند به شکل خوراکی یا تزریقی استفاده شده و خواص فارماکوکینتیک غیرمعمول دارد. پس از مصرف خوراکی آمیودارون به آهستگی و به میزان متغیر جذب شده و به شکل اولیه از طریق دفع صفرا حذف می‌گردد. همچنان که در جدول (۲) نشان داده شده است، عمل این دارو برای حدود دو هفته شروع نمی‌شود و نیمه عمر آن در حدود ۴۰ روز می‌باش (بین ۲۶ تا ۱۰۷ روز).

داروهای ضد آریتمی

ایبوتیلاید

       برخلاف سایر داروهای طبقه سه ، ایبوتیلاید کانالهای روبه بیرون پتاسیم را مسدود نمی‌کند. در عوض، این دارو با تسهیل ورود سدیم از طریق کانالهای آهسته به سمت داخل سدیم زمان پتانسیل عمل را طولانی می‌نماید. ورود سدیم با جریان خروج پتاسیم مقابله نموده و بنابراین باعث زولانی شدن رپلاریزاسیون می شود.

        ایبوتیلاید به شکل تزریق داخل وریدی تجویز می‌شود. این دارو سریعاً توسط کبد دچار تغییر شکل حیاتی شده، و متابولیت‌های آن از طریق ادرار و مدفوع دفع می‌گردند و نیمه عمر متوسط آن ۶ ساعت می‌باشد. این دارو برای تبدیل سریع فیبریلاسیون یا فلاتر دهلیزی به ریتم سینوسی طبیعی به کار می‌رود. این دارو به شکل قابل توجهی بر روی ضربان قلب، فشارخون، طول زمان QRS، یا فاصله PR تاثیر ندارد. با وجود این، این دارو می‌تواند باعث ایجاد تورسدپوینت شده و باید در بیماران با سابقه این مسئله پرهیز گردد.

سوتالول

    سوتالول یک داروی غیرانتخابی ضدگیرنده آدرنرژیک بتا می‌باشد که زمان پتانسیل عمل قلبی و فاصله QT را از طریق سد نمودن جریان یکسوکننده پتاسیم در طی مرحله ۳ پتانسیل عمل بطنی طولانی می‌نماید(شکل ۲). این دارو همچنین باعث کاهش خودکاری، آهستگی سرعت انتقال جریان گره دهلیزی بطنی، و افزایش دوره مقاوم گره دهلیزی بطنی بدون تاثیرگذاری بر روی انتقال جریان بطنی و طول زمان QRS می‌شود.

     ساتولول برای درمان آریتمی‌های بطنی مورد تایید قرار گرفته، و همچنین در درمان آریتمی‌های دهلیزی شامل فیبریلاسیون دهلیزی مؤثر می‌باشد. این دارو ایجاد تورسد دپوینت می‌کند که وابسته به مقدار دارو بوده و به احتمال زیاد در نتیجه طولانی شدن QT می‌باشد. بعضی از عوارض جانبی این دارو مانند اسپازم برونشها، ناشی از مسدودنمودن گیرنده‌های آدرنرژیک بتا می‌باشد.

برتیلیوم

     برتیلیوم زمان پتانسیل عمل بطنی را در بافت طبیعی قلب به میزان بالاتری نسبت به بافت اسکمی شده قلب افزایش می‌دهد. این باعث کاهش ناهمگونی زمان پتانسیل عملی می‌شود که در طی اسکمی قلبی موضعی روی داده و این همزمانی پتانسیل عمل به نظر می‌رسد که باعث جلوگیری از ورود مجدد جریان می‌شود.

     برتیلیوم به شکل تزریق وریدی به منظور سرکوب فیبریلاسیون بطنی و پیشگیری از وقوع مجدد آن مصرف می‌گردد. این دارو دارای اثرات متعدد بر روی پایانه عصبی سمپاتیک بوده و این فعالیت‌ها ممکن است باعث افزایش موقتی فشار خون و به دنبال آن افت طولانی فشار خون شود.

داروهای طبقه چهار (IV)

    دیلتیازم و وراپامیل سدکننده‌های کانال کلسیمی می‌باشند که اثرات زیادی بر روی بافت قلبی دارند. آنها به شکل اولیه باعث کاهش سرعت انتقال گره دهلیزی بطنی و افزایش زمان مقاوم گره دهلیزی بطنی شده و اثر کمتری بر روی گره سینوسی دهلیزی و سرعت ضربان قلب دارند. همچنان که در جدول (۱) نشان داده شده است، آنها اثر اندکی بر روی سرعت انتقال جریان بطنی و دوره مقاوم دارند.

    دیلتیازم و وراپامیل می‌توانند به شکل تزریق وریدی برای پایان دادن افزایش ضربان قلب فوق بطنی حاد مصرف شوند. آنها همچنین برای کاهش تعداد ضربان بطنی در بیمارانی که فیبریلاسیون دهلیزی همراه با پاسخ سریع بطنی دارند بکار می‌روند. این داروها می‌توانند افزایش ضربان بطنی را تشدید نموده، بنابراین اهمیت بسیار دارد که آریتمی‌ها به شکل صحیح قبل از درمان با دیلتیازم و وراپامیل تشخیص داده شوند. سایر سدکننده‌های کانال کلسیم(شامل دی‌هیدروپریدین‌ها نظیر آملودیپین) اثر کمتری بر روی بافت قلبی داشته و در درمان آریتمی ‌ها نقشی ندارند.

داروهای ضد آریتمی

داروهای متفرقه

 آدنوزین

      آدنوزین نوکلئوزیدی است که به طور طبیعی وجود داشته و مرکب از آدنین و ریبوز می‌باشد. وقتی که به شکل تزریق سریع داخل وریدی تجویز می‌شود، نیمه عمر بسیار کوتاهی حدود ۱۰ ثانیه و یا کمتر دارد. آدنوزین در بدن از ATP مشتق شده و گیرنده‌های ویژه آدنوزین را که با پروتئین G جفت شده است تحریک می‌کند. تحریک این گیرنده‌ها سبب فعال شدن کانالهای پتاسیمی شده که به استیل‌کولین حساس بوده و نیز باعث انسداد ورود کلسیم در گره دهلیزی سینوسی، دهلیز، و گره دهلیزی بطنی می‌شوند. بنابراین، این دارو باعث پلاریزاسیون اضافی سلولها شده، سرعت انتقال جریان گره دهلیزی بطنی را کاهش داده، و زمان مقاوم گره دهلیزی بطنی را افزایش می‌دهد. در حقیقت، انتقال جریان گره دهلیزی بطنی ممکن است به شکل کامل برای چند ثانیه مسدود گشته و منجربه دوره کوتاهی از فقدان سیستول گردد. این عمل باعث پایان دادن افزایش ضربان قلبی فوق بطنی بوسیله جلوگیری از انتقال جریان رو به عقب جریانات دوباره وارد شده از طریق گره دهلیزی بطنی می‌شود. به دلیل زمان اثر کوتاه این دارو، آدنوزین به عنوان همتای دارویی شبه الکتریکی قلبی لقب داده شده است.

      آدنوزین به شکل اولیه جهت پایان دادن افزایش ضربان قلب فوق بطنی حمله حاد شامل سندروم ولف ـ پارکینسون ـ وایت مصرف می‌شود. این دارو برای درمان فیبریلاسیون دهلیزی یا فلاتر مصرف ندارد.

دیژوکسین

      مانند گلیکوزیدهای دیجیتالی، دیژوکسین به شکل غیرمستقیم با افزایش تون واگ عمل نموده و بنابراین سرعت انتقال جریان گره دهلیزی بطنی را کاهش داده و زمان مقاوم گره دهلیزی بطنی را افزایش می‌دهد. بنابراین اثر دیژوکسین بر روی بافت قلبی شبیه اثر منع‌کننده‌های بتا و سدکننده‌های کانال کلسیم بوده و موارد مصرف بالینی آنها نیز مشابه می‌باشد. دیژوکسین اغلب برای آهسته نمودن سرعت ضربان بطنی در بیمارانی که فیبریلاسیون بطنی دارند بکار می‌رود. این دارو ممکن است به سدکننده‌های بتا برای این منظور ترجیح داده شود، زیرا باعث کندی ضربان قلب به میزان زیادی نشده و همچنین ممکن است به سدکننده‌های کانال کلسیم نیز ترجیح داده شود زیرا باعث اثر منفی انقباض عضلانی قلبی نمی‌شود. در حقیقت، دیژوکسین و سایر گلیکوزیدهای دیجیتالی اثر مثبت انقباض عضلانی قلبی داشته و در درمان نارسایی قلبی بکار می‌روند.

سولفات منیزیم

       یون منیزم دومین کاتیون داخل سلولی شایع بوده و اثرات متعددی در عمل طبیعی قلب دارد. نقصان منیزیم ممکن است در اثر مصرف داروهایی نظیر مدرهای لوپی یا بوسیله بیماریهای خاص یا بوسیله حالتهای بیمارگونه بوده و این نقصان ممکن است در ایجاد آریتمی و نارسایی احتقاقی قلبی و نیز اختلالات کلیوی و گوارشی نقش  داشته باشد.

      سولفات منیزیم به شکل تزریق وریدی به منظور جلوگیری از تورساد دپوینت ایجاد شده بوسیله داروها و نیز برای درمان آریتمی بطنی ایجاد شده بوسیله دیجیتالیس و نیز بمنظور درمان آریتمی‌های فوق بطنی همراه با نقصان منیزیم بکار می‌روند. منیزیم برای درمان سایر آریتمی‌ها مورد مطالعه قرار گرفته اما اثر آن هنوز معلوم نمی‌باشد.

درمان آریتمی‌های فوق بطنی

فیبریلاسیون و فلاتر دهلیزی

     فیبریلاسیون دهلیزی به نظر می‌رسد که بوسیله شکل ناهماهنگی از ورود مجدد جریان در بافت دهلیزی بوجود آید، شکلی که در آن سلولهای دهلیزی به دنبال رپلاریزه شدن به طور مداوم تحریک مجدد می‌شوند. تحت این شرایط، گره دهلیزی بطنی بطور مداوم بوسیله جریانات دهلیزی بمباران شده، که بعضی از آنها به بطن منتقل شده بنابراین ضربان بطنی سریع و غیرمنظم است.

      هدف اولیه درمان کنترل ضربان سریع بطن می‌‌باشد. این از طریق تجویز داروهایی که سرعت انتقال حریان را آهسته نموده و دوره مقاوم را در گره دهلیزی بطنی افزایش می‌دهند میسر می‌گردد، و این باعث می‌شود که تعداد کمتری از جریانهای دهلیزی به بطن منتقل شوند. داروهای استفاه شده برای این منظور شامل دیژوکسین، سدکننده‌های کانال کلسیم و سد‌کننده‌های بتا می‌باشند. دیژوکسین ممکن است برای این منظور ترجیح داده شود، زیرا این دارو باعث کاهش قدرت انقباض قلبی نشده و سرعت ضربان سینوسی را به همان اندازه سدکننده‌های کانال کلسیم یا سدکننده‌های بتا کاهش می‌دهد. در حالیکه دیژوکسین و سایر داروهای دیگر معمولا ضربان بطن را کاهش می‌دهند، آنها معمولا بر روی فیبریلاسیون دهلیزی زمینه‌ای اثری ندارند.   

تاکی‌کاردی فوق بطنی

     تاکی‌کاردی حمله‌ای فوق بطنی، یا PSVT، غالبا بدلیل حلقه جریان دوباره واردشونده در گره سینوسی بطنی می‌باشد. PSVT اغلب با تزریق وریدی آدنوزین درمان گشته که باعث انسداد دهلیزی بطنی شده و مسیر جریان دوباره واردشونده را مختل می‌کند. متناوبا، انسداد دهلیزی بطنی ممکن است بوسیله سد کننده کانال کلسیم مانند وراپامیل و یا بوسیله سدکننده بتا مانند اسمولول انجام پذیرد، اسمولول داروی کوتاه اثری است که استفاده آن اغلب در بیماران قبل و بعد از عمل جراحی ترجیح داده می‌شود. سرکوب طولانی مدت بوسیله استفاده از سدکننده‌های کانال کلسیم، سدکننده‌های بتا یا گلیکوزیدهای دیجیتالیس ممکن می‌باشد. از بین بردن بافت ایجاد کننده آریتمی بوسیله جراحی ممکن است همچنین مؤثر باشد.

        در بیماران با سندروم ولف ـ پارکینسون ـ وایت نوع غیرمعمول از PSVT را نشان می‌دهند که در اثر ورود مجدد جریان از یک مسیر میانبر جانبی انتقال جریان بین بطن و دهلیز می‌باشند. این نمونه از PSVT می‌تواند همچنین بوسیله داروهایی که باعث انسداد دهلیزی بطنی می‌شوند پایان گیرند. درمان طولانی مدت ممکن است شامل حذف بافت ایجادکننده آریتمی بوسیله جراحی یا استفاده از سدکننده‌های کانال سدیم یا پتاسیم بمنظور از بین بردن آریتمی باشد.

درمان آریتمی‌های بطنی

افزایش ضربان قلب بطنی

        افزایش ضربان قلب بطنی آریتمی با کمپلکس QRS یک شکلی منظم پهن می‌باشد. این اغلب همراه با سکته قلبی بوده و به نظر می‌رسد که در اثر انتقال جریان کاهنده و ورود مجدد جریان در بافت بطنی ایجاد می‌گردد. اگر بیمار با افزایش ضربان قلب بطنی نبض نداشته یا از نظر همودینامیک ناپایدار می‌باشد، شوک قلبی با جریان مستقیم اغلب به منظور پایان دادن به آریتمی به کار می‌رود. اگر بیمار نبض داشته و در شرایط پایدار می‌باشد، تزریق داخل وریدی لیدوکایین معمولا توصیه می‌شود. اخیراً، تزریق داخل وریدی آمیودارون بمنظور سرکوب افزایش ضربان بطنی بکار رفته است.

      برای درمان طولانی مدت، یک سدکننده کانال سدیم یا پتاسیم ممکن است بمنظور جلوگیری از وقوع مجدد بکار رود. آمیودارون و سوتالول از جمله انتخابات اخیر برای این منظور می‌باشند، و آمیودارون بوسیله فقدان نسبی فعالیت ضدآریتمی زدایان مشخص می‌گردد.

تورسد دپوینت

       تورسد دپوینت افزایش ضربان قلب بطنی چندشکلی است که بوسیله دارو یا حالتهای بیمارگونه که موجب افزایش فاصله QT شده و سلولهای قلب را به آفتردپلاریزاسیون مستعد می‌نمایند، ایجاد می‌گردد. بیماران با این آریتمی ممکن است با تزریق داخل وریدی سولفات منیزیم، پیسینگ(Pacing) قلبی، یا تزریق داخل وریدی ایزوپروترنول(یک داروی تحریک کننده گیرنده آدرنرژیک بتا) درمان شوند. این درمانها بعضا بوسیله کوتاه نمودن فاصله QT  عمل می‌نمایند.

فیبریلاسیون بطنی

      فیبریلاسیون بطنی به نظر می‌رسد که بوسیله یک حلقه نامنظم ورود مجدد جریان در بطن بوجود آید. شوک قلبی با جریان مستقیم(DC) درمان انتخابی برای این بیماران می‌باشند. لیدوکایین، پروکاینامید، یا برتیلیوم بعنوان درمان کمکی استفاده شده و معمولا قبل و همچنین در بین تلاشها برای دفیبریلاسیون الکتریکی بکار می‌روند. اخیرا، آمیودارون برای این منظور استفاده شده است. درمان پیشگیری کننده طولانی اثر ممکن است شامل یک کاردیو ورترـ دفیبریلاتور نصب شده و تزریق سدکننده‌های کانال سدیم یا پتاسیم باشند. یک مطالعه بالینی نشان داد که بیماران درمان شده با آمیودارون شانس بقاء بیشتری داشته، حملات کمتری از سنکوپ را تجربه کرده، و احتیاج به شوکهای کمتری از کاردیو ورتر ـ دفیبریلاتور نصب شده دارند.

داروهای ضد آریتمی

خلاصه نکات مهم

• داروهای ضدآریتمی تشکیل جریان غیرطبیعی یا انتقال جریان غیرطبیعی را که باعث آریتمی می‌شود سرکوب می‌کنند.

• داروهای ضدآریتمی به چهار طبقه اصلی، با طبقه یک شامل سدکننده‌های کانال سدیم، طبقه دو شامل داروهای ضدگیرنده آدرنرژیک بتا(سدکننده بتا)، طبقه سه متشکل از سدکننده‌های کانال پتاسیم و سایر داروهایی که زمان پتانسیل عمل را طولانی می‌نمایند، و طبقه چهار شامل سدکننده‌های کانال کلسیم می‌باشند.

• داروهای طبقه IA، مانند کوئینیدین، انتقال جریان را آهسته نموده و باعث طولانی شدن دوره مقاوم(رفراکتوری) می‌شوند، بنابراین آنها باعث افزایش زمان QRS و فاصله QT می‌شوند. آنها به شکل اولیه برای سرکوب طولانی مدت آریتمی‌ها به کار می‌روند.

• داروهای طبقه IB اثر مختصری بر روی بافت طبیعی قلب و یافته‌های الکتروکاردیوگرافیک داشته اما آنها ممکن است اندکی فاصله QT را کاهش دهند. لیدوکایین به صورت تزریق داخل وریدی برای درمان آریتمی‌های حاد بطنی بکار می‌رود. مکزی‌لتین و توکایناید مشابه‌های خوراکی لیدوکایین بوده و برای درمان طولانی اثر بکار می‌روند.

• داروهای طبقه IC نسبت به سایر سدکننده‌های کانال سدیم اثر بیشتری بر روی انتقال جریان قلبی داشته اما اثر مختصری بر روی زمان پتانسیل عمل دارند. فلکاینید و پروپافنون بمنظور درمان آریتمی‌های فوق بطنی و آریتمی‌های بطنی تهدیدکننده زندگی بکار می‌روند.

• داروهای طبقه II(سدکننده‌های بتا) سرعت انتقال جریان گره دهلیزی بطنی را افزایش داده و دوره رفراکتوری گره دهلیزی بطنی را طولانی می‌نمایند و برای درمان آریتمی‌های فوق بطنی استفاده می‌شوند. آنها همچنین وقوع آریتمی‌های بطنی کشنده را در بیماران با سکته قلبی کاهش می‌دهند.

• داروهای طبقه III، نظیر آمیودارون، ایبوتیلاید، و سوتالول، زمان پتانسیل عمل، دوره رفراکتوری، و فاصله QT را طولانی می‌نمایند. آنها برای درمان آریتمی‌های بطنی و فوق بطنی بکار می‌روند.

• داروهای طبقه IV(سدکننده‌های کانال کلسیم) سرعت انتقال جریان گره دهلیزی بطنی را کاهش داده، دوره رفراکتوری گره دهلیزی بطنی را طولانی کرده، و بنابراین ورود مجدد امواج را در گره دهلیزی بطنی که مسئول افزایش ضربان قلب فوق بطنی می‌باشد خاتمه می‌دهند.

• آدنوزین به شکل تزریق سریع وریدی به منظور پایان افزایش ضربان قلب فوق بطنی حاد بکار می‌رود.