خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین k

خونریزی در اثر کمبود ویتامین  k (VKDB) نامی است که به وقوع خون ریزی (haemorrhaging)  یا خونریزی در نوزادان در هفته اول تولد اطلاق می‌شود. در ابتدا از این عارضه تحت عنوان بیماری هموراژیک (خونروی) نوزادان (HDN) یاد می‌شد، اما در طی دهه اخیر، نام آن دستخوش تغییراتی شده است. به منظور ممانعت از خونریزی که در تعداد اندکی از نوزادان (به همراه برخی از کودکان) دیده شده است، امروزه غالبا بلافاصله پس از تولد، تزریق درون ماهیچه‌ای ویتامین k بصورت یک روتین حرفه‌ای صورت می‌گیرد. اما به راستی کمبود ویتامین k چیست و VKDB چه می‌باشد؟ چرا تمام نوزادان در بدو تولد، دارای سطح نسبتا پایینی از ویتامین k در خون می‌باشند؟ و چرا در هنگام تولد، دوز بسیاری از این ویتامین به اکثر نوزادان تزریق می‌شود؟

قبل از بحث پیرامون این مسئله که VKDB را می‌توان واقعا بعنوان یک عارضه پزشکی بشمار آورد یا یک دستورالعمل پزشکی، لازم است تا به بررسی منطق قرار گرفته در پس  چنین مضمونی بپردازیم که چرا تقریبا به تمام نوزادان در بدو تولد ویتامین k تزریق می‌شود.

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K

ویتامین k

ویتامین k ، یک ویتامین محلول در چربی است که نقش مهمی را در فرآیند انعقاد خون ایفا می‌کند. چنین مضمونی طبیعتا در دل و روده محقق می‌گردد، یعنی جاییکه توسط باکتریها در روده بزرگ تولید می‌شود. بدن انسان نیز می‌تواند ویتامین k را از غذایی که می‌خوریم دریافت می‌کند، غذاهایی از قبیل برگهای سبز، سبزیجات، یونجه، کلپ، گوجه فرنگی، مجموعه غلات و حبوبات، روغن زیتون و شیر.

سطح ویتامین k در نوزادان تازه متولد

سطح ویتامین k در خون نوزادان تازه متولد حدود ۳۰ تا ۶۰ درصد بزرگسالان است و در طی اولین هفته‌های زندگی همواره افزایش می‌یابد. اغلب نوزادان سالمی که از شیر مادر تغذیه ‌می‌کنند، در ۶ هفتگی تولد خود تقریبا میزان ویتامین k  موجود در یک بزرگسال را کسب خواهند نمود.

در اینجاست که اکثر متخصصان بخش سلامت و بهداشت دچار سردرگمی می‌شوند. این حقیقت که همه نوزادان با سطح به اصطلاح «پایین» ویتامین k متولد می‌شوند در نظر آنها بعنوان یک مسئله حایز اهمیت به ثبت نرسیده است. به نظر نمی‌رسد که تحقیقاتی در این زمینه وجود داشته باشد که فلسفه این مضمون که چرا طبیعت به گونه‌ای تدبیر شده است که میزان ویتامین k  نوزادان در حدود نصف افراد بزرگسالان است را به چالش کشیده باشد. دلیل سطح پایین‌تر ویتامین k  تا امروز نیز همچنان ناشناخته باقیمانده است و گذشت زمان آن را تحت عنوان یک «کمبود»  یا «نقصان» تعبیر کرده است، نقصانی در فیزیولوژی بدن انسان، که باید ترمیم و اصلاح گردد.

در حقیقت تقدیر بدین شکل است که نوزادان با سطح «پایین» ویتامین k در خونشان متولد شوند و همچنین مکمل‌های ویتامین k در بدن مادر که پیش از تولد نوزاد توسعه می‌یابند، تاثیر اندک و یا هیچ تاثیری در میزان این ویتامین در بدن نوزاد نداشته باشد، چرا که سطح انتقال ویتامین k در بین جفت‌ها محدود است. در هر حال برخی محققان دریافته‌اند که سطح ویتامین k در نوزادان سبب ممانعت از بروز مشکلات مربوط به انعقاد خون در هنگام تولد و یا در هفته‌های اول زندگی می‌گردد. محققین دیگر نیز بیان داشته‌اند که سطح تقریبا پایین ویتامین k تا حدی در دوره‌های تقسیم سریع سلولی و تغییر و تبدیل سریع سلولی، از جنین محافظت می‌کند. لیندا فولدن پالمر در مقاله خود پیرامون تزریق ویتامین k هنگام تولد نوشته است:

«اخیرا مشخص شده است که قاعده شدید مربوط به سطوح ویتامین k به کنترل میزان تقسیم‌بندی سریع سلولی در دوران رشد جنین کمک می‌کند. ظاهرا سطح بالای ویتامین k سبب می‌شود که تقسیم سلولی از کنترل خارج شده و منجر به سرطان گردد».

در نتیجه می‌توان گفت که سطح ویتامین k در خون نوزادان در بدو تولد پایین نیست. بلکه نرمال است و به اندازه‌ای است که باید باشد. بعلاوه گسترش طبیعت چنان حکیمانه می‌باشد که می‌توان گفت سطوح نسبتا پایین این ویتامین بهنگام تولد در حقیقت بعنوان یک حکمت مد نظر بوده و بگونه‌ای است که اجازه نمی‌دهد تا مقدار اضافه‌ای ویتامین k جذب شده یک زن باردار به آسانی به جنین و بدن راه یابد.

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K

تغییر HDN به VKDB

اکنون زمان آن است که نام چنین وضعیتی را از بیماری هموراژیک نوزادان به VKDB تغییر دهیم. دلایلی در پس این تغییر نام وجود دارد. اولین دلیل آن است که خونریزی بعلت کمبود، تنها در اولین هفته زندگی مشاهده نمی‌شود. دلیل دیگر آن است که اکثر خونریزی‌ها در نوزادان تازه متولد، به علت کمبود ویتامین k نیست. آنچه محققان اکنون به آن دست یافته‌اند آن است که عوامل دیگری نیز وجود دارند که در وقوع خونریزی تعدادی از نوزادان در طی اولین هفته‌های زندگی، دخیل می‌باشد.

VKDB زودرس، بسیار نادر بوده و علت آن نیز سطح معمول پایین ویتامین k که در اغلب نوزادان وجود دارد، نخواهد بود. این بیماری عمدتا در نوزادانی رخ می‌دهد که مادرانشان داروهای ضد تشنج مصرف می‌کرده‌اند (مخصوصا داروهای مسکن و فینتوین یا فرآورده‌های کومارین مربوط به مادران که برای جلوگیری از تشنج استفاده می‌شود) و یا اینکه در دوران بارداری تحت درمان ضد مسلولیت بوده‌اند. در این گونه موارد می‌توان با بهره‌گیری ویتامین k بصورت کنترل شده در هنگام تولد، از بروز بیماری ممانعت نمود.

VKDB کلاسیک، که رایج‌ترین شکل بوده و بر طبق برخی از مقالات در ۰٫۲۵ تا ۵/۱% از نوزادان تازه متولد در اولین هفته زندگی رخ می‌دهد، علاوه بر این بر حسب برخی دیگر از مقالات در یک یا دو مورد از هر ۱۰۰۰ نوزاد نیز امکان رخ دادن وجود دارد. این شکل از بیماری با دریافت ناکافی ویتامین k پس از تولد در ارتباط است که در نتیجه تاخیر در تغذیه نوزاد یا حجم نامناسب و کم تغذیه از شیر مادر باشد.

VKDB دیرهنگام، که بسیار بسیار نادر و بسیار بسیار جدی و حائز اهمیت می‌باشد. این شکل از بیماری در نوزادان بین ۲ تا ۱۲ هفته و در ۴/۴ تا ۲/۷ از هر صد هزار نوزاد رخ می‌دهد. در بسیاری از این نوزادان بیماری انسداد جریان صفرا کبدی یا ورم نسوج کیسه‌ای مشاهده می‌شود. برخی دیگر دارای سندرمهای سوء هاضمه شدید هستند. در واقع، بروز خونریزی، نشانه‌ای از این بیماری می‌باشد، نه علامت کمبود ویتامین k. با تزریق ویتامین k به نوزادان تازه متولد می‌توان شمار نوزادان مبتلا به این نوع VKDB را به ۴/۱ تا ۴/۶ در هر صد هزار نوزاد کاهش داد و بدین ترتیب از توسعه VKDB دیررس جلوگیری نمود. اما این امر در نوزادان مبتلا به سوء هاضمه شدید امکان‌پذیر نیست. تقریبا نیمی از نوزادان مبتلا به VKDB دیرهنگام، از ضایعات همیشگی مغزی رنج می‌برند و یا آنکه بدین علت جان خود را از دست می‌دهند.

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K

با این توصیفات آیا VKDB مشکل ساز است؟

در اینجا می‌توان به یک نتیجه قطعی رسید که هر دو مورد VKDB زودرس و دیرهنگام، تقریبا ارتباطی با کمبود ویتامین k در نوزادان تازه متولد ندارند، اما در عین حال، نتیجه داروهایی که مادر در دوران بارداری مصرف می‌کند می‌تواند تاثیر منفی بر روی جنین داشته است (VKDB زودرس) و یا آنکه این نتایج از قبل بوجود آمده آثار خود را بر روی وضعیت پزشکی نوزاد نشان می‌دهند (VKDB دیرهنگام).

همانند مورد VKDB کلاسیک- نوزادانی که در هنگام تولد تغذیه نشده و آنهایی که در چند هفته اول زندگی دسترسی محدود به شیر مادر داشته باشند، احتمال بروز VKDB کلاسیک در آنها افزایش می‌یابد. زیرا هم شیر مادر و هم شیر گاو سرشار از ویتامین k است و تا زمانی که فعالیت باکتریایی در شکم نوزاد برای تامین منبع ثانویه ویتامین آغاز شود، شیر مادر تنها منبع تامین این ویتامین حیاتی می‌باشد. همچنین بر اساس تجربه مشخص شده است که تغذیه اندک و محدود با شیر مادر، دلیل سطح پایین ویتامین k در نوزادان در طی یک یا دو هفته اول زندگی می‌باشد و دلیل غیر طبیعی و نامعمول دیگری در این رابطه برای نوزاد یا شیر مادر وجود ندارد.

شیوع VKDB چقدر است؟

به نظر می‌رسد که هیچگونه تحقیقات موثقی پیرامون شیوع واقعی VKDB وجود ندارد. ادموندهی در مقاله خود در باب این مسئله اظهار داشته است:

«به نظر می‌رسد تحقیقات اخیر با استفاده از تعریف استاندارد شده، حاکی از آن باشد که این وضعیت حتی در جوامعی که هنوز روالهای پیشگیری وجود ندارند نیز چندان متداول نمی‌باشد. این مسئله آن چنانکه که برخی گزارشات موثق ادعا دارند از شیوع بالایی برخوردار نیست. در ژاپن، دو بررسی انجام شده، پیش از ارائه روشهای پیشگیری عادی، این مضمون را عنوان داشته بودند که در بین ۶۰۰۰ نوزادی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند یک نفر در طی دو هفته اول زندگی خود ممکن است دچار عارضه  خونریزی دیرهنگام شود. خطر واقعی مربوط به خونریزی در طی هفته اول زندگی (شکل کلاسیک) همچنان از وضوح و تعریف کمتری بهره‌مند می‌باشد.

در اینجا برخی از سوالات دیگر مطرح می‌شود مبتنی بر اینکه آمار و ارقام حاکی از وقوع HDN/VKDB از کجا می‌آیند و چگونه می‌توان به آنها دست یافت، اما این مسئله خارج از حیطه این مقاله قرار دارد.

ویتامین k موجود در شیر مادر

مقاله‌ای در باب این موضوع، بدون نظر با این مسئله که متخصصان بخش سلامت به چه چیز بعنوان کمبود می‌نگرند- (سطح به اصطلاح پایین ویتامین k در شیر مادر)- کامل نخواهد بود. از آنجا که سطح ویتامین k در شیر مادر نسبت به شیر گاو و فرمولهای مصنوعی پایین‌تر است، اصطلاح یا برچسب سطح «پایین» برای شیر مادر نیز همانند آنچه برای سطوح مدنظر تازه متولدین متصور می‌شود بدین روش و توسط همین اشخاص بکار گرفته شده است.

این موضوع سوالی را به ذهن می‌آورد که آیا معتقدیم که شیر مادر ماده عجیبی است که تمام نیازهای نوزاد را برآورده می‌کند و یا اینکه این ماده جایگزین ضعیف برای شیر گاو می‌باشد.

خون ریزی در اثر کمبود ویتامین K

نتیجه‌گیری

حال اجازه دهید تا این سوال را مطرح نمائیم که حقیقتا درباره اهمیت سطوح ویتامین k در خون نوزادان در طی دوران بارداری و در اولین هفته پس از تولد چه می‌دانیم؟ به نظر می‌رسد که چیز زیادی را در این رابطه نمی‌دانیم. در حالیکه که این موضوع درست است که سطح ویتامین k در نوزادان تازه متولد پایین‌تر از افراد بزرگسال است، این امر را نباید بعنوان یک رویه آسیب شناسی بشمار آورد که نیاز به معالجه دارد. همچنین بعید است که مشکلی در این رابطه وجود داشته باشد، بجز آنکه مادر نسبت به مصرف داروهای خاص در طی دوران بارداری اقدام نموده باشد و نوزاد بعد از تولد تحت تاثیرات ناشی از مصرف این داروها قرار داشته و یا آنکه شرایط بیماری ناشناخته در نوزاد از قبیل بیماری انسداد جریان صفرای کبدی یا ورم نسوج کیسه‌ای وجود داشته باشد. بنابراین اگر بروز خونریزی را به کمبود ویتامین k اطلاق دهیم، روش گمراه کننده‌ای را برگزیده‌ایم. در عوض باید بگوییم که این نوزادان با توجه به عارضه‌های رخ داده برای آنها به ویتامین k بیشتری نیاز دارند، ولی اکثر نوزادان سالم که از مادران سالم متولد شده‌اند به چنین تجویزی بی‌نیاز خواهند بود.

مسئله‌ای که در اینجا باقی می‌ماند آن است که دقیقا نمی‌دانیم در کدام نوزادان خونریزی اتفاق می‌افتد. چنانچه پیشتر مشخص شد، برخی از عوامل که نوزادان را در معرض این ریسک قرار می‌دهد شناسایی شده‌اند. بنابر این مهم است که اطلاع رسانی صحیح به والدین صورت پذیرفته و به آنها فرصتی داده شود تا خود در این رابطه تصمیم بگیرند.