بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان – ایران ترجمه – Irantarjomeh
مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی
مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی
مقالات
قیمت
قیمت این مقاله: 48000 تومان (ایران ترجمه - Irantarjomeh)
توضیح
بخش زیادی از این مقاله بصورت رایگان ذیلا قابل مطالعه می باشد.
شماره | ۷۴ |
کد مقاله | MDSN74 |
مترجم | گروه مترجمین ایران ترجمه – irantarjomeh |
نام فارسی | بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان : مفاهیم قدیم و جدید در مورد شکل گیری، رشد، بینش متابولیک و اهداف درمانی بالقوه |
نام انگلیسی | Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: old and new concepts on development, progression, metabolic insight and potential treatment targets |
تعداد صفحه به فارسی | ۳۵ |
تعداد صفحه به انگلیسی | ۱۰ |
کلمات کلیدی به فارسی | بیماری کبد چرب غیرالکلی, استئاتوهپاتیت غیر الکلی, چاقی, سندرم متابولیک |
کلمات کلیدی به انگلیسی | Nonalcoholic fatty liver disease, Non-alcoholic steatohepatatis, Obesity, Metabolic syndrome |
مرجع به فارسی | بیومدسنترال – بخش کبدی – متابولیکی، بیمارستان کودکان جیسو، رم، ایتالیا |
مرجع به انگلیسی | Giorgio et al. BMC Pediatrics; Hepato-metabolic Unit, Bambino Gesù Children Hospital, Rome, Italy; Biomedcentra |
کشور | ایتالیا |
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان : مفاهیم قدیم و جدید در مورد شکل گیری، رشد، بینش متابولیک و اهداف درمانی بالقوه
چکیده
بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) علت اصلی بیماری های مزمن کبدی در کودکان است. NAFLD بسیار شایع بوده و در ارتباط با چاقی در مردان می باشد. تعریف این بیماری بر مبنای میزان نفوذ چربی کبد بالای ۵ درصد به هپاتوسیت / سلول های کبدی با توجه به عدم وجود دیگر عوامل بیماری زا کبدی ارائه شده است. این مورد شامل طیفی از بیماری ها از تجمع چربی داخل کبد گرفته (استئاتوز) تا درجات مختلف التهاب نکروز و فیبروز (استئاتوهپاتیت غیرالکلی [NASH]) می باشد. NAFLD غالبا در کودکان و بزرگسالان مبتلا به اختلالات حاد سوخت و ساز دیده شده و خطر ابتلا به سندرم متابولیک را افزایش می دهد. این بیماری می تواند به سیروز یا سرطان کبد (هپاتوسلولار) و در نتیجه نیاز به پیوند کبد منجر شود. به نظر می رسد عوامل محیطی و ژنتیکی در شکل گیری و رشد این بیماری نقش دارند، اما فیزیوپاتولوژی آن تابحال بطور کامل شناخته نشده است. با توجه به این بیماری همه گیر در جوانان، مطالعه NAFLD باید در اولویت نظام های مراقبت های بهداشتی قرار گیرد. این نوشتار مفاهیم بالینی-بافت شناسی کنونی و جدید NAFLD کودکان با توجه به ارائه مفاهیم احتمالی بر مبنای دیدگاه های درمانی و پاتوفیزیولوژیکی را بطور کلی مرور می نماید.
کلید واژه ها : بیماری کبد چرب غیرالکلی، استئاتوهپاتیت غیر الکلی، چاقی، سندرم متابولیک
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
مقدمه
در حال حاضر بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) به عنوان عامل اصلی بیمار کبد مزمن در کودکان شناخته شده است. ازدیاد بروز NAFLD نشان دهنده افزایش سالیانه افراد چاق در جهان می باشد. داده های بدست آمده از آخرین سرشماری تغذیه و سلامت ملی نشان می دهد که ۱۷ درصد از کودکان در کشورهای غربی اضافه وزن دارند. ۷۰ تا ۸۰ درصد این کودکان به NAFLD مبتلا شده اند.
NAFLD با هپاتوسیت با میزان نفوذ چربی کبد بالای ۵ درصد، و عوامل بیماری زا کبدی بیوپسی کبد، با وجود جذب الکل بیش از اندازه یا شواهد ویروسی، خودایمنی یا بیماری کبد ناشی از مصرف دارو تعیین شده است. این بیماری طیفی از بیماری های کبد از تجمع چربی داخل کبدی گرفته ( استئاتوز ) تا درجات مختلف التهاب نکروز و فیبروز (استئاتوهپاتاتیس غیرالکلی [NASH]) را در برمی گیرد. هیستوپاتولوژی کبد چرب غیر الکلی کودکان در مقایسه با هیستوپاتولوژی کبد چرب غیر الکلی بزرگسالان ویژگی های متفاوتی دارد، اما این که این تفاوت ها به مکانیزم های مختلف بیماری زا مربوط می باشد یا دو نوع فنوتیپ را نشان می دهد، هنوز نامشخص است.
با وجود این تفاوت ها، NAFLD کودکان همانند بزرگسالان، با اختلالات حاد سوخت و ساز نظیر مقاومت به انسولین، فشار خون بالا و چاقی شکم مرتبط است و افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ ،سندرم متابولیک و بیمار قلبی و عروقی را در پی دارد.سابقه طبیعی و پیش بینی NAFLD در کودکان همچنان نامشخص است، چون داده های منتشر شده با پیگیری بلندمدت نادر است. گزارش شد که در افراد مستعد، NAFLD می تواند به صورت سیروز و سرطان کبد تکامل می یابد که در این وضعیت به پیوند کبد نیاز است. به نظر می رسد عوامل محیطی و ژنتیکی در شکل گیری و پیشرفت بیماری درگیر هستند و شناخت بهتر فیزیوپاتولوژی آن بطور قطع به کاهش گسترش بیماری و مرگ و میر ناشی از NAFLD در آینده کمک می کند. علاوه بر این، از دیدگاه این پدیده اپیدمی مربوط به جوانان امروزی، بررسی و شناسایی درمان برای کودکان و نوجوانان مبتلا به این نوع بیماری کبد باید در اولویت تمامی نظام های مراقبت بهداشتی قرار داشته باشد.
بنابراین این نوشتار مرور کلی مفاهیم کنونی در اپیدمیولوژی، ویژگی های بافت شناسی، etiopathogenesis و تشخیص NAFLD کودکان را ارائه می کند، اما هدف خاص آن ارائه مفاهیم جدید در زمینه فوق و مفاهیم احتمالی آن در قالب دیدگاه های درمانی و آسیب شناسی –فیزیولوژیکی است.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
عوامل ریسک و اپیدمیولوژی
داده های منتشر شده از مراکز شمال امریکا، اروپا، آسیا، امریکا جنوبی و استرالیا نشان می دهد که NAFLD امروزه تنها مورد توجه کشورهای غربی نمی باشند. شیوع NAFLD در کودکان بین ۳ تا ۱۰ درصد برآورد شده است. این مقدار به این خاطر متغیر است چون تحت تأثیر ویژگی های جمعیتی، بخصوص شیوه زندگی و روش تشخیص بکار رفته برای مشخص کردن آن قرار دارد. در واقع ،اگرچه بافت شناسی کبد استاندارد طلایی برای تشخیص NAFLD می باشد، انجام بافت برداری برای تعیین شیوع بیماری همواره امکان پذیر نیست. کودکان مبتلا به NAFLD معمولا مقدار آنزیم کبد نسبتا بالایی (آمینوترانسفراز آسپارتات [AST]و آمینوترانسفراز آلانین [ALT] ) را بدون وجود مصرف بیش از اندازه الکل و دیگر عوامل استئاتوز دارند. بنابراین، اگرچه افزایش مقادیر سرم آنزیم های کبدی، غالبا موجودیت آسیب داخل کبدی را به درستی نشان نمی دهند، به عنوان یک تست ارزشمند و غیرتهاجمی برای غربال گری NAFLD بکار رفته اند. به تناوب، BMI و اولتراسونوگرافی نیز می توانند بکار روند، اگرچه محدودیت های دقت تشخیصی آن مشابه محدودیت های گزارش شده برای ALT هستند ( برای مثال، فیبروز با این روش های قابل کشف نیست ).
یکی از معدود مطالعات مبتنی بر جمعیت منتشر شده در این زمینه ها داده های بدست آمده از امریکا (NHANES III) را گزارش می کند و نشان می دهد که شیوع مقادیر ALT بالا (> 30 IU/L) 7.4 درصد در میان نوجوانان سفیدپوست، ۱۱٫۵ درصد در میان نوجوانان امریکایی مکزیکی و ۶ درصد در میان نوجوانان سیاه پوست می باشد. مقادیر ALT بالا در ۱۲٫۴ درصد مردان در مقایسه با ۳٫۵ درصد زنان مشاهده شد. داده های کشورهای کره جنوبی و ژاپن یکسان است. بنابراین، منطقی است فرض کنیم که شیوع NAFLD در نوجوانان حداقل ۲٫۶ تا ۳٫۲ درصد است. به عنوان یک واقعیت مهم، این داده ها شیوع واقعی را دست پائین گرفته اند، چون نشانگرهای جایگزین برای تشخیص NAFLD استفاده شده اند.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
الگوی بافت شناسی و سیستم های امتیازدهی جدید
الگوی توزیع ضایعات بافت شناسی NAFLD کودکان عمدتا با الگوی توزیع آن در بزرگسالان متفاوت است. یافته های بافت شناسی کلاسیک که NAFLD را در کودکان مشخص کرده اند شامل : استئاتوز، بالونی، التهاب و فیبروز می باشد. این ویژگی های بطور عمیق در هر جای دیگر مشخص شده اند. وجود استئاتوز در بیشتر از ۵ درصد از سلول های کبدی معیار لازم برای تشخیص NAFLD در کودکان و بزرگسالان لازم است. توزیع استئاتوز اولین ویژگی متمایز کننده بین NAFLD بزرگسالان و کودکان است. در بزرگسالان، استئاتوز در منطقه perivenular ( منطقه آسیناز ۳) شروع می شود، در حالی که در کودکان معمولا در منطقه periportal ( منطقه آسینار ۱) شروع می شود یا توزیع منطقه ای را نشان می دهد. دلیل این که چرا این دو الگوی مختلف این طور شرح داده شده اند هنوز نامشخص است. ارتشاح آماسی ( شامل لنفوسیت ها، هیستیوسیت یا سلولهای کوپفر) می تواند در لوبول ها یا در دستگاه پورتال کبد وجود داشته باشد. بالونینگ کبدی یک ویژگی عمده متمایزکننده NASH است که به افزایش خطر پیشرفت بیمار اشاره می کند. اهمیت بالونینگ با نتایج دو آزمایش بزرگ تصادفی برای درمان NAFLD در بزرگسالان و کودکان با نام های آزمایش های TONIC و PIVENS مشخص شده است. فیبروز کبد به عنوان یک واکنش به شکل گیری NASH روی می دهد. همچنین برای استئاتوزیس در کودکان، الگوی فیبروز در منطقه ۱ شایع است.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
عوامل بیماری زایی : دیدگاه های حال و آینده
NAFLD در کودکان چاق و دارای اضافه وزن روی می دهد که در آنها تعادل انرژیک، معمولا برمبنای کیفیت کامل درآمد، مواد زائدو ذخیره سازی ناموفق بوده است. چندین عامل احتمالا در مکانیزم های بیماری زایی درگیر هستند. این عوامل با هم یک شبکه از ارتباطات اثرگذار بر شکل گیری و پیشرفت یک بیمار را ایجاد می کنند که در طی بیش از یک دهه پیش توسط روز و همکاران خلاصه شده است. در این کار دو فرض مطرح می شود ( شکل ۱). فرض اول با مقاومت در برابر انسولین محیطی نشان داده شده است که به تجمع چربی در سلول های کبدی و افزایش پراکسیداسیون چربی منجر می شود. هیپرانسولینمی و مقاومت به انسولین، همراه چاقی، منجر به استئاتوز کبدی می شوند، چون جذب اسیدهای چرب آزاد مطلق (FFA) در کبد، استری شدن FFAs کبدی را برای شکل گیری تری گلیسریدها (TG)، ترکیب FFA از سترهای سیتوزولی، و کاهش سنتز آپولیپوپروتئین B-100 را افزایش می دهند. در نتیجه، خارج شدن FFA و TG کاهش می یابد، و در عین حال اکسیداسیون بتا اسیدهای چرب زنجیره بلند میتوکندری افزایش یافته است. ضربه یا فرض دوم با تنش اکسیدی نشان داده شده است که ظاهرا پیشرفت فیبروز کبد را شرح می دهد. گونه های اکسیژن واکنشی (ROS) می توانند سبب آسیب به سلول های کبدی توسط مهار آنزیم زنجیره تنفسی میتوکندری، غیرفعال شدن دهیدروژناز گلیسرآلدهید ۳-فسفات و غیرفعال شدن کانال های سدیم غشایی شوند. علاوه بر این ROS سبب پراکسیداسیون لیپیدی، تولید سیتوکین، و ایجاد Fas Ligand می شوند که در آسیب سلول های کبدی و فیبروز نقش دارند. در مجموع ،مرحله اول شامل تجمع درون کبدی اسیدهای چرب است که ارتباط تنگاتنگ با مقاومت به انسولین دارد و حساسیت سلولهای کبدی به آسیب های ثانویه یا تخریب ( تنش اکسیداتیو، اختلال در میتوکندری، تولید بیش از حد و انتشار سیتوکین های پیش التهابی و فعال سازی اندوتوکسین واکنش ایمنی ذاتی ) را افزایش می دهد. افزایش حساسیت به این عوامل ممسکن است پیشرفت NAFLD به NASH را شرح دهد.
زمینه ژنتیکی
شواهد نشان می دهد که تنها اقلیتی از بیماران مبتلا به پیشرفت NAFLD به صورت NASH می باشند که نشان می هدد پیشرفت بیماری احتمالا وابسته به ارتباط بین عوامل محیطی و زمینه ژنتیکی می باشد. دو مطالعه گروهی اخیر و یک بررسی مبتنس بر جامعه در اقوام مختلف برآورد کردند که وراثت پذیری NAFLD می تواند ۳۵ تا ۴۰ درصد کل زمینه ژنتیکی، حتی پس از تعدیل سن، جنس، قومیت و BMI باشد.
چندین تغییر ژنتیکی در ژن های درگیر در تعادل انرژی نظیر فسفولیپاز adiponutrin /patatin دامنه حاوی ۳ (PNPLA3) و آپولیپوپروتئین C3 (APOC3 یا در ژن های درگیر در التهاب، تنش اکسیدی و فیبروز، نظیر SOD2 مرتبط با SOD2 مرتبط با NAFLD و شدت آسیب کبدی نشان داده شده اند. ارتباط گونه PNPLA3 با NAFLD در کودکان و بزرگسالان چاق بطور عمیق مشخص شده است. همانند بزرگسالان چاق، گونه PNPLA3 استعداد ژنتیکی را برای آسیب کبد ارائه می کند که با افزایش آنزیم های کبدی ALT و ASTدر بیماران جوان شناسایی شده اند. هیچ رابطه ای از گونه PNPLA3 با حساسیت به انسولین، BMI یا تری گلیسرید سرم وجود ندارد، اما یک رابطه نزدیک بین گونه PNPLA3 و افزایشی چاقی در کودکان چاق وجود دارد که با اندازه دور کمر مشخص شده و در آسیب کبدی در کودکان مبتلا به NAFLD نقش دارد.
تشخیص
مقاله اخیر توسط کمیته آسیب شناسی ESPGHAN رویکرد تشخیص دهنده را برای NAFLD در کودکان مشخص کرد که نقش تست های مختلف نظیر بافت برداری را مشخص کرده است. NAFLD در کودکان بیشتر از ۱۰ سال بیشتر مشهود بوده و معمولا با چاقی و اضافه وزن نشان داده شده است. تشخیص NAFLD به شناخت کبد چرب و مستثنی کردن عوامل دیگر استئاتوز منجر می شود. بافت برداری کبد استاندارد طلایی کنونی برای تشخیص NAFLD است و تنها روش برای تشخیص NASH و استئاتوز ساده و تعیین شدت آسیب کبد و وجود و اندازه فیبروز و همچنین تنظیم موارد تشخیص دهنده دیگر نظیر هپاتیت خود ایمنی، بیماری ویلسون و بیماریهای متابولیک می باشد. با این حال، چون بافت برداری کبد یک روش تهاجمی است، معمولا به عنوان یک مرحله اولیه اجرا نشده است. ارزیابی غیرتهاجمی اولیه (پارامترهای بیوشیمیایی، تست های تصویربرداری و نشانگرهای زیستی سرم ) باید به عنوان ابزارهای اولیه برای تأیید تشخیص بیماری کبد چرب، بخصوص در بیماران مبتلا به ویژگی های MS بکار گرفته شوند. بررسی های آزمایشگاهی تشخیص دهنده کنونی بکار رفته برای تشخیص NAFLD کودکان در جدول ۱ بحث شده است.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
تکنیک های تصویربرداری
اولتراسونوگرافی کبد شایع ترین روش تشخیص بیماری کبد به شکل تصویری است چون نسبتا ارزان قیمت بوده و به طور گسترده در دسترس بوده و مشتری پسند است. اولتراسونوگرافی کبد می تواند یک برآورد خوب از درجه، یا اندازه استئاتوز کبدی را ارائه کند که برمبنای یک سری از ویژگی های اولتراسونوگرافی نشان داده شده است. شانون و همکاران نشان دادند که اولتراسونوگرافی کبد یک ابزار مفید برای محاسبه استئاتوز در بیماران کودک مشکوک به NAFLD می باشد. مقادیر اولتراسونوگرافی ارتباط تنگاتنگ با درجه استئاتوز در زمان انجام یک بافت برداری کبد دارد. متاسفانه، حساسیت تشخیص دهنده اولتراسونوگرافی، در زمانی که کبد حاوی چربی کمتر از ۳۰ درصد است یا در افراد مبتلا به BMI 40 یا بیشتر کاهش می یابد. علاوه بر این، اولتراسونوگرافی نمی تواند وجود استئاتوهپاتیت یا فیبروز را مشخص کند. بطور کلی حساسیت فراصوت در NAFLD از ۶۰ تا ۹۴ درصد با ویژگی ۸۴ تا ۱۰۰ درصد می باشد.
پیشگیری و درمان
بخاطر شناخت محدود پاتوژنز مولکولی کبد چرب غیر الکلی، کیفیت های درمانی فعلی راهبردهایی با هدف کاهش وقوع عوامل ریسک مشخص است. مداخله ها شامل درگیر از جمله مشارکت جامعه در بهبود سلامت در سطح سالمت فردی و عمومی مفید هستند. پیشگیری و کنترل عوامل ریسک اصلاح پذیر نظیر شیوه زندگی ناسالم و چاقی، همراه با پیشگیری اولیه با مراقبت بارداری خوب برای پیشگیری از وزن تولد پائین و ترویح تغذیه با شیر مادر می توانند بر سلامت کلی کودکان و نوجوانان و همچنین پیشگیری و کنترل NAFLD کودکان و سندرم متابولیک مربوطه اثر بگذارند.
چندین راهکار درمانی معمولا برمبنای داروها نیستند و اخیرا هیچ هدف گذاری درمانی بخودی خود وجود نداشته است. تغییرات شیوه زندگی و درمان دارویی عمیقا در جای دیگری بحث شده اند. با این حال، چندین گروه بین المللی، بر مبنای پارادایم های بیماری زایی جدید، اخیرا آزمایش های بالینی جدیدی را آغاز کرده اند که روش های دارویی و غیردارویی را ترکیب را در یک طرح چندمنظوره ابتکاری ترکیب می کنند. روش های درمانی که بطور هم زمان ویژگی های بالینی AFLD و NASH(مانند مداخلات رژیم غذایی برای کاهش چاقی ) و مکانیزم های مولکولی ( نظیر عواملی که در برابر آسیب های ثانویه یا ضایعات ذکر شده فوق کارآمد هستند ) می توانند بکار گرفته شوند. ما بطور جدی درنظر داریم که درمان چندمنظوره باید برای درمان این کودکان باشد ( شکل ۲) . این درمان شامل ترکیب های روش های درمانی اعمال شده در برابر اهداف بالقوه مختلف می باشد. در حال حاضر، مکمل های غذایی جالب نظیر پروبیوتیک ها و اسیدهای چرب اشباع نشده امگا ۳ با زنجیره بلند در بزرگسالان مبتلا به NAFLD پذیرفته شده اند. بطور جالب، این مکمل های غذایی، اگرچه به عنوان مداخله های دارویی در نظر گرفته شده اند، غالبا بر مبنای ترکیب های طبیعی موجود در غذاهای خاص ( ماست، ماهی، روغن ) هستند. در میان عوامل بیماری زا که به NAFLD منجر می شوند، تداخل مداوم در میان روده، سیستم ایمنی بدن،و کبد، نقش محوری را ایفا می کنند. در واقع، اکنون پذیرفته شده که مواد مغذی خاص نفوذپذیری روده به اندوتوکسین باکتریایی را افزایش داده و یک واکنش التهابی تحت مداخله ایمنی سلول های واقع در کبد را فعال می کند که به فنوتیپ پروفیبروژنیک منجر می شود.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
مرور کلی
در چندین تحقیق تازه منتشر شده، در مورد گروه های بزرگی از کودکان چاق و دارای اضافه وزن در جوامع غربی و شرقی، NAFLD بسیار شایع بوده و با چاقی و جنسیت مرد پیش بینی شده است. این داده ها بعد اپیدمیولوژیک این عوارض مربوط به چاقی، را حتی در کودکی نشان می دهند که حداقل ALT را به عنوان یک پارامتر گزینشی در مراقبت پایه توصیه کرده است. نگامی که NAFLD تشخیص داده می شود، امروزه لازم است تغییر شیوه زندگی و مداخله های رژیم غذایی اعمال شود تا چاقی کبدی کاهش یابد، اما در عین حال به روش های درمانی جدید که هم زمان به ویژگی بالینی و مکانیزم های مولکولی ( نظیر عواملی که در برابر آسیب های ثانویه ) و تداخل میان روده ای، سیستم ایمنی و کبد از دیدگاه درمان چندمنظوره NAFLD توجه می کنند نیز پرداخته شود.
بیماری کبد چرب غیر الکلی در کودکان
